refik.in.ua 1

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, організації, у сфері управління якого перебуває заклад


Рік _________

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

081-2/о


ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

02.09.2009 № 657

Найменування та місцезнаходження закладу, відповідальні особи якого заповнили цю форму

_______________________________________


Когорта ___________

Індентифікаційний код ЄДРПОУ__________


Диспансерна

категорія ___________


Фактори впливу на перебіг захворювання та на результат лікування ТБ 01-1


Реєстраційний номер хворого



/_____/_____/ /____/_____/ /____/____/ /_____/_____/____/_____/_____/


Область Район Рік Порядковий номер



  1.  В 20

1.1. ДКТ (дата) ______/_____/_____

1.2.  Тестування (дата) _____/____/____

1.3. АРТ - терапія (дата) _____/___/____

1.4. Лікування ко-тримоксазолом (дата)____/____/___

2. Зловживання алкоголем

3. Споживач ін’єкційних наркотиків

4.Контакт із вогнища ТБ


Дата заповнення _____/_____/_____

5.  Супутнє захворювання _______________________

_____________________________________________


6. Бездомний

7. Безробітний

8.  Медпрацівник: 8.1.  ТБ 8.2.  ЗЛМ

9. Мігрант

10. Біженець/Іммігрант

11.  Колишній ув’язнений або ув’язнений у СІЗО / в’язницю ( за останні 2 роки)

12.  Інший, вкажіть ___________________


Начальник Центру медичної статистики МОЗ України

М.В. Голубчиков