refik.in.ua 1


ТЕХНІЧНА КОМІСІЯ

при___________________________________________________

назва місцевого осередку ФАУ/ партнерського АК
АКТ

ТЕХНІЧНОГО СТАНУ

Механічного транспортного засобу для автомобільного спорту

(для отримання технічного паспорту ФАУ)

Комісією у складі







(посада, прізвище, ім'я по батькові голови та членів комісії)

в присутності




(прізвище, ім'я, по батькові власника механічного транспортного засобу або представника підприємства)




проведено огляд технічного стану







(найменування механічного транспортного засобу, марка, модель, рік випуску (виготовлення)




номер шасі (кузова)




При огляді, запуску та випробуванні пробігом встановлено, що транспортний засіб:




вказується, відповідає вимогам або не відповідає за параметрами,

омологаційній карті ФІА, сертифікаційній формі ФАУ, вимогам ПДД, іншим вимогам ФАУ (перерахувати основні)




Голова Комісії







Члени Комісії

(підпис)

(прізвище, ініціали)




(підпис)

(прізвище, ініціали)




(підпис)

(прізвище, ініціали)

М.П.









"___"______________20__р









(власник)