refik.in.ua 1



Приложение №8/1 к Договору обслуживания

Анкета клиента (юридического лица)





Анкета клиента (юридического лица)

1. Общие сведения:

Полное наименование:




Сокращенное наименование:




Наименование на иностранном языке (при наличии):




Сведения о регистрации (страна регистрации, регистрационный номер, ОГРН, данные свидетельства о регистрации: дата, номер, выдавший орган):




Адрес места нахождения:




Почтовый адрес:




ИНН (КИО):




Коды форм федерального государственного статистического наблюдения (при наличии):

ОКПО




КПП



ОКТМО




ОКОГУ




ОКАТО




ОКПО




ОКВЭД




ОКФС




ОКОПФ




Сведения об имеющихся лицензиях:




Вид лицензии (документа)

Номер

Когда и кем выдана

Перечень видов лицензируемой деятельности

Срок действия лицензии
















2. Банковские реквизиты:

Расчетный счет:










































Наименование банка:




Корреспондентский счет:






























































БИК:
































3. Средства связи:

Телефон:

Факс:

Электронная почта:










4. Структура органов управления: _______________________________________________________________________________________

5. Сведения о лицах (составе органов управления юридического лица; составе учредителей (участников), владеющих пятью и более процентами долей юридического лица):

Ф.И.О. (полностью) / наименование юридического лица

Должность (статус) лица (член органа управления, участник, учредитель и др.)

Дата, место рождения, гражданство (место регистрации)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (регистрационный номер и дата регистрации)

Адрес места жительства или регистрации (адрес фактического места нахождения)

ИНН (КИО)

















6. Сведения о представителях, имеющих право действовать от имени юридического лица:

Ф.И.О. (полностью)

Дата, место рождения, гражданство

Адрес места жительства (регистрации), адрес места пребывания

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Данные миграционной карты, документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ

ИНН

Основание полномочий (Устав / доверенность, в т.ч. дата, номер документа)

Образец подписи

























7. Размер зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или размер уставного фонда, стоимости имущества: ____________________________________________________________________________________________________________________

8. Дополнительные сведения:

Сведения о наличии или отсутствии счетов в банках, зарегистрированных в государстве (на территории), которые не участвуют в международном сотрудничестве в сфере противодействия легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма:


отсутствуют;  имеются (указать банк):

Сведения о выгодоприобретателях:

В случае наличия заполнить соответствующую анкету клиента.

отсутствуют;  имеются





Дата заполнения анкеты: «______»_____ ______________ 201__ года


Лицо, уполномоченное

действовать от имени Клиента: ____________________________ / ______________________________________ /

(должность) (подпись) (И.О. Фамилия)


Для служебных отметок: