refik.in.ua 1


Додаток 1.2.

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ



(повно назва Позичальника)

  1. Основні умови проведення кредитної операції

Назва умов

Побажання Позичальника

Вид кредитної операції (назва банківського продукту)




Валюта




Сума/ліміт кредитної операції




Строк




Процентна ставка




Мета кредиту



Умови повернення кредиту (графік повернення кредиту, якщо такий передбачається, надається окремо)





Періодичність сплати процентів




Комісія




Джерела повернення кредиту

Основне




Альтернативне




Дохідність за кредитною операцією



Досвід роботи з операціями, для здійснення яких запитується банківський продукт






2. Графік повернення боргу та процентів за кредитом

№ з/п

Дата

(число, місяць, рік)

Сума до повернення за кредитом

Сума до повернення за процентами

Всього

1













2













3













4













5













6













7











8













9













10













11













12














3. Забезпечення кредиту:

3.1. Застава (іпотека) (якщо предметом забезпечення є обладнання, нерухомість, товари в обігу)

Власник

Найменування забезпечення

Місцезнаходження

(адреса)

Кількісні характеристики

(площа, вага тощо)

Балансова (залишкова) вартість на останню звітну дату,
тис. грн.





























3.2. Поруки, гарантії

Найменування гарантів, поручителів (участь у капіталі позичальника, участь Позичальника в капіталі гаранта, поручителя, грн., %)










Сума гарантії/обсяг зобов’язань Позичальника, що буде забезпечена порукою




Строк дії гарантії/поруки




3.3. Застава інших видів активів

Майнові права на грошові кошти на вкладному рахунку, на банківському рахунку, за контрактом, переуступка права вимоги тощо





4.Загальні відомості про Позичальника

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ




Розмір статутного капіталу



Організаційно-правова форма Позичальника і відомості про реєстрацію (дата реєстрації Позичальника, у випадку перереєстрації (наприклад, зміни організаційно-правової форми, назви Позичальника) зазначити спочатку дані до перереєстрації потім після неї, а також вказати причини перереєстрації)














Державна податкова адміністрація (район, номер, адреса, телефон)







Адреса Позичальника (поштові реквізити, контактний телефон, факс, електронна пошта) (індекс та код міста - обов’язково)
Юридична







Фактична







Рахунок у ВАТ «КБ «КРЕДИТ-ОПТИМА» (зазначити номер рахунку, у якій валюті відкритий, дату відкриття рахунку, мета відкриття (за можливості))




Рахунки в інших банках (зазначити найменування банків, МФО, номери рахунків, у якій валюті відкриті, дати відкриття рахунків, мета відкриття (за можливості))













Особи, що мають право першого та другого підпису (керівник підприємства, головний бухгалтер та інші)

Посада




Прізвище, ім'я та по батькові


Паспорт (серія, №, ким і коли виданий)





Ідентифікаційний номер




Місце проживання, телефон




Дата вступу на посаду




Номер та дата рішення уповноваженого органу Позичальника щодо призначення керівника Позичальника (у разі посади, що обирається)




Посада




Прізвище, ім'я та по батькові




Паспортні дані (серія, №, ким і коли виданий)




Ідентифікаційний номер




Місце проживання, телефон




Дата вступу на посаду




У випадку, якщо склад керівників Позичальника змінювався протягом останнього року, вказати ПІБ попередніх керівників




Відомості про близьких родичів (діти, батьки, брати, сестри) осіб, що мають право першого підпису.

Вказати ПІБ , код ДРФО, ступінь рідства.



Відомості щодо посадових осіб (їх повноважень), що входять до складу органів управління юридичної особи (вищий, виконавчий, контрольний органи). Вказати посаду, прізвище, ім`я та по-батькові, код ДРФО (за наявності).





Відомості про близьких родичів (діти, батьки, брати, сестри) вищеперелічених осіб.

Вказати ПІБ , код ДРФО, ступінь рідства




Дані про осіб, уповноважених представляти інтереси юридичної особи:

прізвище, ім’я та по батькові (українською та англійською мовами - для резидентів), серія та номер паспорта або іншого документа, що посвідчує особу, дату видачі та найменування органу, який його видав, місце проживання або тимчасового перебування; ідентифікаційний номер згідно з ДРФО (у разі наявності), дата народження, громадянство




Відомості про інших фізичних осіб, що, мають прямий або опосередкований вплив на юридичну особу та/або отримують економічну вигоду від її діяльності.

Вказати прізвище, ім’я та по-батькові (українською та англійською мовами - для резидентів), серію та номер паспорта або іншого документа, що посвідчує особу, дату видачі та найменування органу, який його видав, місце проживання або тимчасового перебування; ідентифікаційний номер згідно з ДРФО (у разі наявності), дату народження, громадянство, вид впливу*





Засновники –юридичні особи - найбільші акціонери-власники істотної участі

(частка яких становить >10%):

Найменування




Резидент/нерезидент



Дані про державну реєстрацію (номер і дата документа про реєстрацію, реєстраційний номер та найменування реєстраційного органу, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ) (для резидентів)





Дані про реєстрацію на території іноземної держави, вказані у торговельному, банківському чи судовому реєстрі або в реєстраційному посвідченні уповноваженого органу іноземної держави (номер і дата документа про реєстрацію, реєстраційний номер , найменування реєстраційного органу, країна) (для нерезидента)




Юридична адреса /місцезнаходження (для нерезидентів)




Код виду економічної діяльності




Розмір частки в статутному фонді Позичальника




Інформація про наявність рахунків (назва банку, МФО, номери рахунків)




Інформація про керівника юридичної особи-засновника, його заступників, головного бухгалтера та інших осіб, уповноважених діяти від імені цієї юридичної особи

(вказати посаду, прізвище, ім`я, по батькові (українською та англійською мовами) та код ДРФО)




Відомості про близьких родичів (діти, батьки, брати, сестри) вищеперелічених осіб.

Вказати ПІБ, код ДРФО, ступінь рідства.




Відомості щодо посадових осіб (їх повноважень), що входять до складу органів управління юридичної особи-засновника (вищий, виконавчий, контрольний органи). Вказати посаду, прізвище, ім`я та по батькові, код ДРФО за наявності.



Відомості про близьких родичів (діти, батьки, брати, сестри) вищеперелічених осіб.


Вказати ПІБ , код ДРФО, ступінь рідства.





Дані про осіб, уповноважених представляти інтереси засновників:

прізвище, ім’я, по батькові (українською .та англійською мовами - для резидентів), серія та номер паспорта або іншого документа, що посвідчує особу, дату видачі та найменування органу, який його видав, місце проживання або тимчасового перебування; ідентифікаційний номер згідно з ДРФО (у разі наявності), дата народження, громадянство.




Відомості про інших фізичних осіб, що, мають прямий або опосередкований вплив на юридичну особу-засновника та/або отримують економічну вигоду від її діяльності.

Вказати прізвище, ім’я, по батькові (українською .та англійською мовами - для резидентів), серію та номер паспорта або іншого документа, що посвідчує особу, дату видачі та найменування органу, який його видав, місце проживання або тимчасового перебування; ідентифікаційний номер згідно з ДРФО (у разі наявності), дату народження, громадянство, .вид впливу*.





Засновники –фізичні особи - найбільші акціонери-власники істотної участі

(частка яких становить >10%):

ПІБ (українською та англійською мовами)




Резидент/нерезидент




Громадянство (для нерезидента)




Серія та номер паспорта або іншого документа, що посвідчує особу, дату видачі та найменування органу, що його видав


Дата народження





Місце проживання або тимчасового перебування




Ідентифікаційний номер згідно з ДРФО (для нерезидента – у разі наявності)




Розмір частки в статутному фонді Позичальника




Відомості про близьких родичів засновника (діти, батьки, брати, сестри).

Вказати ПІБ , код ДРФО, ступінь рідства.




Дані про осіб, уповноважених представляти інтереси засновників:

прізвище, ім’я , по батькові (українською та англійською мовами - для резидентів) серія та номер паспорта або іншого документа, що посвідчує особу, дату видачі та найменування органу, який його видав, місце проживання або тимчасового перебування; ідентифікаційний номер згідно з ДРФО (у разі наявності), дата народження, громадянство.










Перелік споріднених з Позичальником осіб (особи, які мають спільних з Позичальником власників істотної участі)**

Вказати назву, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ, код виду економічної діяльності, фактичне місцезнаходження таких осіб, місце реєстрації









Інформація про відокремлені підрозділи юридичної особи (філії, представництва тощо). Вказати назву, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ, код виду економічної діяльності, фактичне місцезнаходження підрозділу, місце реєстрації





Інформація про материнську компанію, корпорацію, холдингову групу, промислово-фінансову групу або інше об`єднання, членом якого є Позичальник

Вказати їх назву, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ, код виду економічної діяльності, фактичне місцезнаходження, місце реєстрації




Пов’язані з Позичальником особи (член господарського об’єднання (асоціація, корпорація, концерн, консорціум, холдинг, інше об’єднання підприємств, передбачене законом), до складу якого входить Позичальник, а також незалежно від формального членства в будь-якому господарському об’єднанні юридична особа, що здійснює контроль над Позичальником чи контролюється ним, або перебуває з ним під спільним контролем)

Вказати назву, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ, код виду економічної діяльності фактичне місцезнаходження таких осіб, місце реєстрації




У випадку, якщо склад учасників (засновників) змінювався протягом останніх 2-х років, вказати попередніх учасників (засновників) та причини змін











Примітка * Вид впливу . До фізичних осіб, які мають прямий вплив на Позичальника належать власники, які володіють контрольним пакетом акцій (часток, паїв) чи прав голосу даного Позичальника.

До фізичних осіб, які мають опосередкований вплив на Позичальника належать: акціонери (учасники), які володіють (прямо або опосередковано) контрольним пакетом акцій (часток, паїв) чи прав голосу даного Позичальника; фізичні особи, які діють на підставі доручення, представництва чи договору про довірче управління майном (щодо контрольного пакету акцій (часток, паїв) чи прав голосу Позичальника); учасники (сторони) договору про спільну діяльність у випадку, якщо хоча б однією із сторін є учасник Позичальника, який володіє контрольним пакетом акцій (часток, паїв) чи прав голосу даного Позичальника; члени сім`ї, а також інші близькі родичі власників Позичальника, що прямо чи опосередковано володіють контрольним пакетом акцій (часток, паїв) чи прав голосу даного Позичальника.


До осіб, які отримують економічну вигоду від діяльності Позичальника, можна віднести осіб, які одержують частину прибутку (дивіденди) Позичальника. Стосовно господарського товариства необхідно зазначити, що даний критерій пов`язаний з істотною участю у статутному фонді цього товариства, прямим чи опосередкованим впливом на нього.

Примітка ** Істотна участь. Істотна участь у Позичальника означає, що фізична або юридична особа прямо чи опосередковано, самостійно або спільно з іншими особами має:

а) частку в статутному капіталі Позичальника (або має повноваження голосувати) в розмірі не менше ніж 10 і більше відсотків,

або

б) незалежну від формального володіння можливість вирішального впливу на керівництво чи діяльність Позичальника, зокрема має можливість впливати прийняття рішень з основних напрямів діяльності Позичальника через укладені угоди чи іншим шляхом, тобто здійснює контроль над Позичальником.
Особа вважається такою, що здійснює контроль над Позичальником, якщо:

а) така особа прямо чи опосередковано, самостійно чи спільно з іншими особами має частку в статутному капіталі Позичальника (або має повноваження голосувати) в розмірі не менше ніж 25 відсотків;

або

б) така особа є першим керівником або належить до іншого управлінського персоналу Позичальника;

або

в) відомі факти, що свідчать про здатність цієї особи будь-яким чином впливати на призначення перших керівників, або особа має принаймні одного представника в раді чи правлінні Позичальника чи в рівноцінному спостережному органі (або через володіння акціями/паями/частками, або через домовленість з власниками акцій/паїв/часток);

або

г) така особа може брати участь у прийнятті рішень з основних напрямів діяльності Позичальника незалежно від того, чи обіймає ця особа керівну посаду або отримує (чи взагалі не отримує) винагороду чи іншу компенсацію за свою роботу;


така особа прямо чи опосередковано, самостійно чи спільно з іншими особами має частку в статутному капіталі Позичальника (або має повноваження голосувати) в розмірі не менше ніж 10 відсотків і водночас жодна інша особа не володіє часткою в статутному капіталі Позичальника з правом голосу (або не має повноважень голосувати більшою кількістю голосів) у розмірі 10 і більше відсотків.

5. Опис основної діяльності та виробничого циклу

Галузева приналежність Позичальника




Загальна рентабельність бізнесу Позичальника




Основний вид діяльності Позичальника




Продукція (послуги) Позичальника (основна та додаткова)




Основні умови реалізації товарів і послуг (попередня оплата, відстрочка платежу, строки)




Сезонність реалізації (найбільша/найменша)




Інші напрямки діяльності та напрямки діяльності, що розвиваються







Тривалість роботи на ринку з основного виду діяльності




Основні контрагенти (назва та код ЄДРПОУ)



Виручка від реалізації





Ліцензії (дозволи) на право здійснення певних операцій (діяльності) ( назва, серія, номер, ким видана, термін дії)







Кількість працівників




Наявність проекту із заробітної плати




Наявність заборгованості за обов’язковими платежами до бюджетів та державних цільових фондів (на поточну дату)





6. Дебіторська заборгованість на ___________________

(на останню звітну дату або, за можливості, на поточну дату. Вказуються дебітори, які становлять не менше 10% дебіт. заборгованості)



з/п

Найменування
дебітора

Заборгованість за останні 3 міс. станом на перше число місяця

Дата виникнення

Дата погашення

Підстава виникнення

заборгованості

01...

01...

01...

1




















2






















3






















4






















5






















6






















7




















8























9






















10

























Інші






















Разом (з1по10+ інші)



















7. Кредиторська заборгованість на ___________________

( на останню звітну дату або, за можливості, на поточну дату. Вказуються кредитори, які становлять не менше 10% кредит. заборгован.)



з/п


Найменування кредитора

Заборгованість за останні 3 міс. станом на перше число місяця

Дата виникнення

Дата погашення

Підстава виникнення

заборгованості

01...

01...

01...

1






















2






















3






















4






















5




















6






















9






















10

























Інші






















Разом (з1по10+ інші)


















8. Надходження на рахунки в банках (за останні 3 місяці, за винятком кредитів, фінансової допомоги, надходжень від купівлі-продажу іноземної валюти, від перерахування коштів з депозитних рахунків, від погашення депозитних сертифікатів, перерахування коштів з одного поточного рахунку Позичальника на інший, повернення попередніх оплат за товари і послуги, а також інших надходжень, що штучно збільшують обсяги грошових надходжень)


Місяць, рік

Найменування банку:

Найменування банку:

Найменування банку:

...

грн.

USD



грн.

USD



грн.

USD



...







































































































































































































































































































































Разом































Середньомісячні (за 3 міс.)






























9. Кредитна історія Позичальника, включаючи чинні кредити (за останній рік)

Банк кредитор

Сума кредиту

Валюта кредиту

Процентна ставка

Дата видачі

Дата погашення (за договором)

Дата погашення (факт)

Ціль кредиту

Вид забезпечення

Заставна вартість

Залишок заборгованості за кредитами на дату складення анкети





































































































































































































































































10. Поруки, гарантії, видані на користь третіх осіб, застава активів за третіх осіб, дійсні на поточну дату

За кого видане зобов’язання

На користь кого видане зобов’язання

Вид зобов'язання

Закінчення строку дії зобов'язання

Сума зобов'язання

Валюта зобов'язання





















































11. Перелік основних засобів, що належать Позичальнику на______________

(до 10 найменувань, що мають найбільшу вартість)

Перелік основних засобів

Місце-знаходження

Балансова (залишкова) вартість, тис.грн.

Правовстановлюючий документ (договір купівлі-продажу, митна декларація, рахунок-фактура, акт прийому-передачі, інше)

Примітки (у випадку передачі в оренду, зазначити кому і на підставі якого документа передані)
















Інші













Разом













12. Перелік основних засобів, що орендуються Позичальником

Перелік основних засобів

Місцезнаходження

Орендодавець

Основні умови оренди (строк, сума орендної плати, умови розрахунків)






































Разом










13. Інвестиції Позичальника (розшифровка довгострокових фінансових інвестицій, у тому числі інвестицій пов’язаним сторонам за методом обліку участі у капіталі, інших інвестицій пов’язаним та непов’язаним сторонам; розшифровка поточних фінансових інвестицій).

Форма інвестицій

Найменування об'єкта інвестицій

Місцезнаходження

Сума внеску, грн.

Строк погашення













































Банк гарантує (згідно зі ст. 60, 61, 62 Закону України “Про банки і банківську діяльність”, №2121-III від 07.12.00), що вся інформація, надана Заявником (Позичальником), буде використана конфіденційно і тільки для прийняття рішення щодо цієї кредитної заявки.

Заявник цим підтверджує і гарантує, що вся інформація, яка міститься у цій Анкеті позичальника, наданих до неї документах, є правдивою і настільки повною, наскільки відомо Заявнику. Заявник, підписуючи цей документ, тим самим підтверджує, що він(а) ознайомлений(а) зі змістом цієї Анкети позичальника і цілком її розуміє. У випадку надання неправдивої інформації, Заявник буде нести відповідальність відповідно до чинного законодавства України.

_____”_______________ 200_р. ____________________________

(Підпис керівника)

М.П.