refik.in.ua 1

Додаток 7
до Ліцензійних умов провадження страхової діяльності

Заява
про внесення інформації про відокремлені підрозділи страховика


Заявник _________________________________________________________________________________,
(повне найменування)
________________________________________________________________________________________,
(місцезнаходження)
________________________________________________________________________________________,
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
________________________________________________________________________________________,
(банківські реквізити: назва банку)
________________________________________________________________________________________,
(адреса банку)
________________________________________________________________________________________,
(МФО, поточний рахунок)
________________________________________________________________________________________,
вид(и) страхування, на який(і) була видана ліцензія
________________________________________________________________________________________
серія та номер ліцензії ____________________________________________________________________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії __________________________________________,
дата видачі ліцензії _______________________________________________________________________,
термін дії ліцензії з ___________ до _________________________________________________________,

просить Держфінпослуг внести інформацію про відокремлені підрозділи страховика у зв'язку зі створенням нового відокремленого підрозділу та/або розширенням переліку діючих:


Найменування відокремлених підрозділів заявника


Місцезнаходження відокремлених підрозділів

Назва виду(ів) страхування, який здійснює відокремлений підрозділ















Два примірники опису (переліку) документів додаються.



"___" ____________ 200_ р. N ___



Підпис керівника страховика ________
(П. І. Б.)

М. П.