refik.in.ua 1


Оформлення заяви про реєстрацію БПД ЗАТВЕРДЖЕНО

на прикладі обкому профспілки Наказ Міністерства юстиції України

База даних «Працівники» від 08.07.2011 № 1824/5

Вихідний номер _____________

Дата “_____” _______________







Заява про реєстрацію бази персональних даних


Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних


Розділ І. Інформація про володільця бази персональних даних











 Юридична особа

х







 Резидент

х

 Нерезидент


























 Фізична особа










 Громадянин України




Особа без громадянства



















































 Інше громадянство



















Найменування / П.І.Б.

Хмельницька обласна організація профспілки працівників освіти і науки

України























Код за ЄДРПОУ/ податковий номер

0

2

6

6

2

7

2

2



















Реєстраційний номер облікової картки платника податків









































Номер та серія паспорта











































Орган, що видав паспорт, та дата видачі














































































Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):


Країна

Індекс

Область

Район

Україна

2

9

0

0


0

Хмельницька




Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.

Хмельницький

Соборна

57




46






Розділ ІІ. Інформація про найменування і місцезнаходження бази персональних даних



Найменування бази персональних даних

База персональних даних «Працівники»




































Місцезнаходження бази персональних даних *

Країна

Індекс

Область

Район

Україна

2

9

0

0

0

Хмельницька




Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.

Хмельницький

Соборна

57





46







М.П.

Яримюк А.С.




(підпис)

Сторінка

1

Усього сторінок

3







Розділ ІІІ. Мета обробки персональних даних з посиланням на нормативно - правові акти, положення, установчі чи інші документи, які регулюють діяльність володільця бази персональних даних, та визначенням категорії обробки персональних даних відповідно до статей 6, 7 Закону України «Про захист персональних даних»:


Обробка персональних даних здійснюється з метою забезпечення трудових, правових, податкових відносин та

відносин у сфері бухгалтерського обліку, які регулюються Кодексом законів про працю, Законом України «Про професійні спілки, їх права та гарантії діяльності», Податковим кодексом України, Законом


України «Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні», Господарським кодексом України.

Категорії персональних даних, які обробляються:

паспортні дані;

особисті відомості (вік, стать);

місце проживання за державною реєстрацією;

професія, спеціальність, кваліфікація;

ідентифікаційний код;

електронні ідентифікаційні дані (електронна адреса, телефон)

































































Правові підстави обробки персональних даних (відповідно до статті 11 Закону України «Про захист персональних даних»):




Згода суб»єкта персональних даних на обробку його персональних даних:

  1. згода суб»єкта персональних даних на обробку його персональних даних надана у формі документу

на паперовому носії;
  1. відповідно до правовідносин, які виникли до набрання чинності Законом України «Про захист


персональних даних», на основі вільного волевиявлення фізичної особи та згідно чинного законодавства










М.П.

Яримюк А.С.




(підпис)

Сторінка

2

Усього сторінок

3






Розділ ІV. Інформація про розпорядників бази персональних даних*











 Юридична особа










 Резидент




 Нерезидент































 Фізична особа










 Громадянин України







Особа без громадянства


























































 Інше громадянство

























Найменування / П.І.Б.





























Код за ЄДРПОУ/ податковий номер



































































Реєстраційний номер облікової картки платника податків






















































































Номер та серія паспорта












































Орган, що видав паспорт, та дата видачі
































































































Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):


Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.































Надіслати свідоцтво про державну реєстрацію бази персональних даних поштою (рекомендованим листом з описом вкладення)









х





Підтверджую зобов’язання стосовно виконання вимог законодавства щодо захисту персональних даних








х





Відомості про заявника

Найменування / П.І.Б.


Хмельницька обласна організація профспілки працівників освіти і науки України

Адреса:

Країна

Індекс

Область

Район

Україна

2

9

0

0

0

Хмельницька




Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.

Хмельницький

Соборна

57




46






Адреса електронної пошти (за наявності)














hmosok@mail.ru











































































































































































Службові відмітки:

М.П.

Яримюк А.С.








Реєстраційний номер заяви

(підпис)





















Дата отримання заяви
















Дата реєстрації заяви






















Реєстраційний номер бази персональних даних







Сторінка




Усього сторінок













3

3




У реєстрації відмовлено





































* У разі якщо у заяві розділів, які містять інформацію про розпорядників та місцезнаходження бази персональних даних, необхідно більше одного, заявник заповнює в заяві відповідний розділ необхідну кількість разів.