refik.in.ua 1





Реєстраційний номер №___________________ Директору ________________________

АТ “СГ “ТАС”(приватне)

“___”________________20___ р. п. ________________________________

__________________________________

(П.І.Б. Застрахованого або його спадкоємця за законом)

адреса, тел: ________________________

___________________________________

___________________________________

паспортні дані:_____________________

виданий ___________________________

__________________________________

ЗАЯВА ПРО НАСТАННЯ ПОДІЇ





Страхувальник

(назва організації або П.І.Б.)




Застрахована особа (П.І.Б.)




Страховий поліс






від

число

місяць

рік

Термін дії полісу

з


число

місяць

рік

по

число

місяць

рік

Дата події



Місце події




Характер події


________________________________________________________________________________________________________________________________

Про подію заявлено

(до написання цієї заяви)





Страхове відшкодування виплатити

(необхідне помітити знаком  ):


□ через систему "Аваль – експрес";

□ через систему "Privat Money";

□ безготівково за реквізитами:

Для юр. та фіз. осіб

рахунок


банк




МФО



код за ЄДРПОУ




Додатково лише для фіз.осіб

Особовий рахунок (№ карти)




Для зарахування:



Примітка: Перелік документів, що додаються до заяви (наявне помітити знаком ) :


1. Копія полісу




2. Оригінал медичного висновку лікаря медичного закладу, в якому Застрахована особа отримала медичну допомогу




3. Оригінал рахунку медичного закладу на оплату медичних послуг




4. Оригінал квитанції, що підтверджує його оплату




5. Оригінали рецептів на придбання ліків




6. Оригінали чеків про оплату призначених лікарем ліків.




7. Оригінали проїзних документів.




8. Оригінал свідоцтва про смерть


9. Оригінал документу щодо послуг перевезення тіла Застрахованої особи (або її поховання за кордоном)





10. Копії документів, що посвідчують особу Страхувальника (Застрахованої особи):

10.1. Паспорту громадянина України Страхувальника (Застрахованої особи) (перша та друга сторінки)




10.2. Закордонного паспорту Страхувальника (Застрахованої особи) (перша сторінка та сторінки із відмітками про перетин кордону під час дії полісу)




10.3. Довідки про присвоєння ідентифікаційного номеру Страхувальнику (Застрахованій особі)




11. Інше (вказати)





Прошу провести виплату страхового відшкодування у зв’язку зі страховим випадком.


У зв’язку з набранням чинності Закону України "Про захист персональних даних" №2297-VI, я надаю згоду щодо обробки та використання моїх персональних даних АТ "СГ "ТАС" (приватне) у цілях здійснення страхової діяльності Страховика.


Я згодний на здійснення інформування від АТ "СГ "ТАС" (приватне) про стан розгляду моєї страхової справи та про проведення акцій в Компанії (у т.ч. пропозиції щодо пролонгації або укладення нових договорів страхування) за допомогою СМС, електронною поштою та інших засобів зв'язку за наданими мною реквізитами.


Страхувальник (Застрахована особа): ___________________________ /_________________________________/

підпис П.І.Б.

Дата подання документів _____________20___ р.