refik.in.ua 1

Додаток 8

до Порядку


Форма Н-2


___________________________________

(найменування підприємства,

___________________________________

(найменування організації,

___________________________________

код згідно з ЄДРПОУ,

___________________________________

прізвище, ім'я та

___________________________________

реєстраційні відомості про підприємство

___________________________________

по батькові її керівника

___________________________________

як платника єдиного внеску на

___________________________________

чи особи, яким

___________________________________

загальнообов'язкове державне

___________________________________

надсилається повідомлення,

___________________________________

соціальне страхування)

___________________________________

адреса)


ПОВІДОМЛЕННЯ

про наслідки нещасного випадку, що стався ___ ______________ 20__ р.


з ________________________________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(акти за формою Н-5 і Н-1 (у разі наявності) про нещасний випадок від ___ ______________ 20__ р. № ___)



1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою




лікувально-профілактичного закладу

_______________________________________________________________






_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


3. Наслідок нещасного випадку

_______________________________________________________________

(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,






_________________________________________________________________________

установлено інвалідність I, II, III групи, помер)


4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи,

робочих днів ____________________________________________________






5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи з ___ _____________ 20__ р.
по ___ _____________ 20__ р., тривалість тимчасової непрацездатності,

робочих днів ____________________________________________________









6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього), гривень



________________________________________________________________






у тому числі за рахунок коштів Фонду соціального

страхування від нещасних випадків та професійного

захворювання (далі - Фонд) _______________________________________










а саме:



1) сума відшкодування витрат згідно з листком



непрацездатності, усього _________________________________________






у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________________________






2) сума витрат на поховання потерпілого, усього _____________________






у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________________________






3) сума відшкодування втрат потерпілому в разі його



переведення на легшу роботу, усього _______________________________






у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________________________






4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами

підприємства за порушення вимог законодавства

про охорону праці, пов'язаних з нещасним випадком,


у тому числі за його приховування _________________________________







5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком

(аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель,



споруд _________________________________________________________






6) інші витрати __________________________________________________






у тому числі за рахунок коштів Фонду _______________________________








Роботодавець

____________

(підпис)

________________________

(ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер

____________

(підпис)

________________________

(ініціали та прізвище)

М. П.






Примітки:

1. Кодування повідомлення є обов'язковим.

2. Пункт 1 кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я (МКХ-10).

3. У пунктах 4 і 5 тривалість тимчасової непрацездатності кодується за кількістю робочих днів.

4. У пункті 6 зазначається загальна сума усіх витрат, у тому числі за рахунок коштів Фонду.

Сума виплат потерпілому зазначається згідно з листком непрацездатності.

Сума усіх витрат підприємства та сума виплат потерпілому визначається у гривнях.