refik.in.ua   1 2 3

Глава III


ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ОБЪЕМ
ТЕРЯЕМОЙ КРОВИ


Среди большого числа патологических состояний рожениц

и родильниц одним из наиболее грозных является маточное крово-

течение. Нами тщательно изучены закономерности возникновения

этой патологии, разработаны рациональные методы профилактики

и лечения.

Удельный вес патологических маточных кровотечений в раз-

личные, сроки беременности, в родах и послеродовом периоде

различен. Маточные кровотечения возникают, как правило, при ис-

кусственном или самопроизвольном прерывании беременности. Все

случаи прерывания беременности вне лечебного учреждения от-

носят в группу внебольничных абортов. Кровотечения у этой

группы женщин, как правило, связаны с бактериальным загряз-

нением матки и с развитием воспалительного процесса.

На 2 677 внебольничных абортов при беременности до 28 не-

дель мы отметили патологическое маточное кровотечение раз-

личной интенсивности у 84,9%, но только у 5% этой группы были

основания для срочного инструментального опорожнения матки.

При искусственно произведенном аборте в условиях стационара.

патологические кровотечения возникают в 2—5% случаев.

В более поздние сроки беременности маточные кровотечения

возникают у 0,3—0,5% всех беременных, вследствие предлежания

плаценты или преждевременной её отслойки.

Наиболее часто возникают патологические кровотечения в ро-

дах (в последовом периоде) и вскоре после их окончания. Из об-

щего числа женщин с патологическим кровотечением, возникшим

в последовом и раннем послеродовом периоде, у 30—35% крово-

течения начинаются и заканчиваются в процессе отделения после-


да, у остальных появляются в раннем послеродовом периоде или

являются продолжением кровотечений III периода родов.


Патологические кровотечения в позднем послеродовом пе-риоде составляют 0,01—0,04%. Вероятность возникновения их находится в прямой зависимости от квалификации врачей ро­дильного учреждения.

Кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде зани­мают ведущее место среди причин материнской смертности в ро­дильных стационарах городского типа в УССР (в 1959 г.— 32 3% в 1960 г.—31,9, в 1961 г.—30,1, в 1962 г. — 34, в 1963 г. — 34,5, в 1966 г.— 29,3, в 1967 г.— 24,3 и в 1968 г.— 25,2%, 1973 г. 19,6%). За последние годы снизился удельный вес смертельных исходов от маточных кровотечений, в то время как число патологических кровотечений остается почти ста­бильным— 8,64% (1968). Маточные кровотечения являются ос­новной причиной внутриматочных вмешательств, частота кото­рых остается достаточно высокой. За последние годы и этот по­казатель несколько стабилизировался (табл. 16). В отдель-



Таблица 16

Частота маточных кровотечений и внутриматочных вмешательств в последовом и раннем послеродовом периодах в крупных родильных домах городского типа

Обследование матки

Год Количество Кровотечения 1956 209445 4,89 5,99 2,18 2,37 1,44 1957 174079 4,63 6,77 1,90 2,61 2,26 1958 174456 5,57 7,59 2,43 3,05 2,11 1959 211000 5,31 7,33 2,47 3,35 1,52 I960 247914 6,32 7,39 2,02 3,67 1,70 1961 150000 6,0 7,82 2,40 3,02 1,50 1962 201262 7,42 8,20 2,65 4,56 0,99 1963 200000 9,20 8,74 2,90 5,04 0,80 1966 510000 8,68 8,36 2,91 4,83 0,62 ; 1967 638000 7,82 7,0 2,58 4,0 0,58 1968 512800 8,64 7,31 2,71 4,11 0,49

ных крупных стационарах, где сосредоточивается большое чис­

ло рожениц с различными патологическими состояниями, кро-

вотечения свыше 400 мл составляют 10—48% по отношению к
общему числу родов.

Мы тщательно проанализировали 50 774 историй родов 1968 г.). Патологическая кровопотеря (свыше 400 мл) имела место у 10 457 женщин (20,5%). Этот показатель за последние годы


продолжает оставаться высоким во многих крупных родильных

учреждениях.

Удельный вес кровопотерь по объему теряемой крови на

10 457 случаев патологических кровотечений был следующим:

в 65,45% случаев кровопотеря составляла 401—600 мл, в 18,15% -

601—800, в 9,8%—801—1000, в 5,2%—1001—1500, в 0,92% -

1501—2000, в 0,48—2001 мл и больше.

Наши данные указывают, что удельный вес кровопотерь, ко-

торые могут вызвать нарушение гемодинамики, составляет 34,55%

к общему количеству женщин с патологическими кровотечениями.

В указанное число случаев патологических кровотечений нами вне-

сены данные ряда районных родильных учреждений некоторых об-

ластей (1023 случая). В городских родильных домах удельный вес

больших кровопотерь значительно выше, чем в родильных учреж-

дениях сельской местности.

Удельный вес кровопотерь более 1000 мл составляет 6,6%

и 801—1000 мл — 9,8% от общего числа случаев кровотечений

Объем кровопотерь в этих двух группах рожениц и родильниц

может превышать адаптационные способности организма и явиться

причиной тяжелых гемодинамических расстройств и даже смертель-

ных исходов.

Все это свидетельствует о большом практическом значении

рассматриваемой проблемы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ

АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Патологические акушерские кровотечения делятся на 4 груп­

пы: кровотечения, возникающие во время беременности, в родах,

в раннем и в позднем послеродовом периодах.

Кровотечения во время беременности в свою очередь делятся
на кровотечения в ранние сроки беременности, до периода обра­
зования плаценты и в поздние сроки беременности, когда пла­
цента полностью сформирована.


  1. Кровотечения во время беременности возникают при: вне­
    больничных абортах, искусственном и самопроизвольном аборте,
    цервикальном прикреплении плодного яйца, предлежаниях пла­
    центы, наличии опухолей, травме матки, преждевременной отслой­
    ке нормально прикрепленной плаценты, нарушении свертывания крови.

  2. Кровотечения в родах возникают при: нарушении сократи­
    тельной функции матки в третьем периоде (гипотония, атония,


плотное прикрепление и приращение плаценты), предлежаниях плаценты, при нарушении свертывания крови, опухолях вну­тренних половых органов, варикозном расширении сосудов поло­вых органов.

III. Кровотечения в раннем послеродовом периоде возникают
вследствие нарушения моторной функции матки (гипотония, атония,
остатки плаценты), травмы родовых путей, нарушения свертыва­
ния крови, наличие опухоли матки.

IV. Кровотечения в позднем послеродовом периоде возникают
при плацентарном полипе, послеродовом эндометрите, субинволю­
ции матки, опухолях родовых путей.

Тяжесть патологического маточного кровотечения определяется большим числом факторов, степень влияния которых трудно за­ранее предвидеть. Поэтому с момента возникновения кровотечения врач обязан провести комплекс мероприятий, направленных на пре­кращение или уменьшение кровопотери.

МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОМ АБОРТЕ

К группе внебольничных абортов мы отнесли все случаи пре­рывания беременности, начавшиеся или законченные вне больницы. Причина поступления этих больных в лечебные учреждения — маточные кровотечения, угрожающие жизни, наличие воспалитель­ного процесса в матке или за ее пределами. Больные с самопроиз­вольными абортами, желающие сохранить беременность, обычно поступают в период, когда еще нет патологического кровотечения.


Генез самопроизвольных абортов разнообразен и излагается в соответствующих монографиях и главах учебников акушерства. Мы будем рассматривать данную патологию с точки зрения про­явления симптома маточного кровотечения, который является наи­более частым и ранним признаком прерывания беременности.

Ко второй группе абортов отнесены случаи прерывания беремен­ности методом различных воздействий на плодное яйцо или мат­ку (12—16% от общего числа искусственных абортов). Так как операции такого рода часто проводятся в антисанитарных услови­ях и недозволенными приемами, грозным осложнением этого ви-да аборта является внутриматочная септическая инфекция. Вну­триматочная инфекция нередко в значительной степени нарушает моторную функцию матки и снижает свертываемость крови, что всегда вызывает патологическое кровотечение.

Аборт, возникший вне лечебного учреждения, всегда ассоцц-ируется с инфицированием полости матки, хотя внутриматочная микробная флора развивается далеко не всегда. Самопроизвольные


аборты быстро заканчиваются изгнанием плодного яйца, могут

протекать асептично. При длительном их течении развиваются вос-

палительные процессы, поэтому сохранить беременность в таких

случаях невозможно. Применение вну?риматочных манипуляций

с целью плодоизгнания влечет за собой, как правило, инфицировам

ние полости матки, что таит в себе потенциальную основу для

развития тяжелых гнойно-воспалительных процессов и генерали-

зованной септической инфекции.

Нами проведен подробный анализ материалов по внебольнич-

ньш абортам двух акушерско-гинекологических отделений район-

ных больниц Киева за 1964—1967 гг. (2673 больных). В первом

отделении внебольничные аборты составляли 24,8% от общего чис-

ла абортов (32,3% от количества больных гинекологического отде-

ления), во втором — 22%.


По отношению к общему числу зарегистрированных беремен-

ных за эти годы процент внебольничных абортов, произведенных

в сроки беременности до 27 недель включительно, составил 23,7.

У некоторых больных удалось сохранить беременность. Из 2 637

внебольничных абортов криминальных и лихорадящих (в том

числе септических) было 245 (9,1%).

Внебольничный аборт при беременности до 12 недель имел мес-

то в 69,5% случаях, 13—20 недель —21,2; 21—27 недель — в

9,3% случаев. Из представленных данных видно, что прерывание

беременности чаще всего наблюдается в ранние сроки беременности,

до образования плаценты.

Из 2673 больных воспалительные и септические осложнения

абортов отмечены у 256 (9,5%). В этой группе больных большие

Кровопотери имели место до развития септической инфекции и,

по-видимому, способствовали развитию инфекции. В момент по-

ступления угрожающие жизни кровотечения наблюдались у 9,3%

больных. Опорожнение матки у них произведено по жизненным

показаниям, при наличии противопоказаний (распространение ин-

фекции за пределы матки).

Как мы уже отметили, основным симптомом прерывания бе-

ременности является маточное кровотечение, которое заставляет

многих больных обращаться за неотложной помощью.

Из 2673 внебольничных абортов не было ни одного смертельного

исхода, В связи с острой кровопотерей у 143 больных (5%) возник-

ли тяжелые состояния, которые явились показанием для срочного,

инструментэльного и ручного опорожнения матки, а также пере-

ливания большого количества крови и плазмозаменителей. По

данным Р. И. Кречетовой (1937), кровотечение наблюдалось у

33% больных после внебольничных абортов. Патологические маточ-

вде кровртечения* ^озникщие на различных стадиях аборта, по-

требовали инструментального опорожнения матки в 84,9% слу-чааев. Чем меньше срок беременности, тем менее обильным было кровотечение.


У 256 больных с воспалительными и септическими осложнения­ми аборта выявлены низкие показатели гемоглобина (12—56 ед.; среднее — 35,3 ед.). В очень тяжелом состоянии поступили 75,3% больных с максимальным артериальным давлением не выше 80 мм рт. ст. У 48,8% были обнаружены изменения в сердце, у 94,3% — резкая болезненность матки и у 6,2% — пельвиоперитонит. К мо­менту поступления в гинекологическое отделение у некоторых боль­ных в результате кровотечения развилась анемия, которая сни­зила сопротивляемость организма и способствовала развитию вос­палительного и септического процессов. Интересно отметить, что основным возбудителем септической инфекции был стафилококк. Однако возбудитель воспалительного процесса на фоне начавшегося лечения антибиотиками (нередко в сочетании с сульфаниламид­ными препаратами) был выделен только у 62 из 178 больных, под­вергшихся бактериологическому обследованию (34,8%). У 62 боль­ных выделено 113 штаммов стафилококка, из которых 81,3% штамма оказались высокопатогенными; Сочетание стрептококка и ста­филококка отмечено всего лишь у 4,4%, стафилококка и кишечной палочки — у 1,1, кишечная палочка — у 1,1%. Всех больных ле­чили двумя видами антибиотиков, а по определении чувствитель­ности к антибиотикам— препаратами, к которым возбудитель ока­зался чувствительным. Из 113 штаммов стафилококка чувствитель­ными к пенициллину оказались 12,4%, стрептомицину —27,4, тетрациклину —9,7, синтомицину —5,3, левомицетину—7, биоми­цину — 0,8, эритромицину —- 68,1, мономицину — 72,5, колимици-ну — 70, мицерину—71,7%. Этими данными можно руководство­ваться при назначении антибиотиков больным с септической инфекцией. Следует отметить, что шесть вышеприведенных видов антибиотиков почти бесполезно применять при стафилококковой инфекции. В настоящее время лечебные учреждения располагают более 30 препаратами антибиотиков, применение которых возмож-но в различных сочетаниях.

Подробное изложение этого вопроса вызвано тем, что свое­временное излечение воспалительных и септических осложнений является непременным условием для инструментального опорожне­ния матки, а также способствует уменьшению анемии, развиваю­щейся при септическом процессе. Гемолитические штаммы стафи­лококка и других микробов увеличивают анемизацию больных, снижают свертываемость крови и вызывают более тяжелое течение воспалительного или септического процессов. Гемолитические фор-мы стафилококка были выявлены у 108 из 113 штаммов.



Различают следующие клинические формы аборта: угрожающий (abortus imminens), начавшийся (abortus incipiens), в ходу-(abortus protragens), полный (abortus completus) и неполный (abortus incompletus).

Угрожающий аборт клинически проявляется небольшим ма-

жущим кровотечением или схваткообразными болями внизу живо-

та. Нередко в наличии оба симптома. На этой начальной стадии

частичной отслойки хориона и возникновения спонтанной возбу-

димости матки не наблюдается укорочений шейки и ее раскрытия.

Тонус матки повышен. Обычное гинекологическое исследование

приводит к значительному уплотнению матки и нередко к увеличению

кровянистых выделений. На этой стадии аборта возможно сохра-

нить беременность, если назначать патогенетические методы лече-

ния. Учитывая, что одной из наиболее частых причин спонтанного

прерывания беременности является недостаточность гормональной

функции яичника, а в дальнейшем — плацентарного комплекса,

необходимо начинать лечение с введения прогестерона и эстрогена

в соотношении: 5 мг прогестерона на 1000—2000 ед. эстрогена.

Минимальное количество прогестерона, которое способно блоки-

ровать моторную функцию матки — 1 мг гормона на 4—5 кг веса

беременной. Применение малых доз прогестерона (5—10 мг - су-

точная доза) без учета веса беременной, гормональной функции

яичника и плаценты неэффективно.

Эстрогены нужно вводить при недостаточной функции плаценты

по следующим соображениям. В течение беременности увеличива-

ется секреция и экскреция половых гормонов, в ранние сроки бере-

менности — секреция хориального гонадотропина (рис. 16). В

настоящее время установлено, что из общего количества эстрогенов


которые выделяет с мочой беременная женщина, около 90% соста-

вляют фракции эстриола. Течение беременности возможно при усло-

вии определенных уровней экскреции эстриола. Если экскреция

эстриола в суточном количестве мочи снижается до 8 мг/24 часа,

значительно повышается возможность гибели плода и последую-

щего прерывания беременности. При снижении экскреции эстриола

до 4,5 мг/24 часа возникает угроза для жизни плода. В случаях ги-

бели плода экскреция эстриола снижается в десятки раз, что может

служить очень точным диагностическим тестом. Экскреция прегнан-

диола ниже 5 мг/2А часа является признаком недостаточной функции

плаценты и требует гормональной коррекции. При недостаточной

гормональной функции яичника на ранних стадиях развития бе-

ременности, а в дальнейшем и плаценты применяются гормональные

методы лечения с целью сохранения беременности.

В практике акушеров-гинекологов не всегда имеются необходи-

мые условия для определения уровней экскреции половых гормо-

нов. Косвенными признаками гормональной недостаточности яв­ляются: позднее наступление и нерегулярный цикл менструации, период бесплодия, предшествовавший данной беременности, при­вычные аборты, физическое недоразвитие организма и др. Однако переоценивать эти данные при назначении гормональных методов

Рисунок 16. Экскреция половых гормонов и хориального гонадотропина в динами­ке беременности.

лечения не следует. В комплекс лечебных мероприятий необходи­мо включить применение витаминов (С, Blt E) и постельный ре­жим. Хорошо блокируют сокращение матки тропацин (0,02 г х 3 раза в сутки) и внутримышечное введение сернокислой магнезии (10—15 г в сутки). Больным с неустойчивой эмоциональной сферой, которые уже перенесли в прошлом самопроизвольный аборт, пока­зано введение успокаивающих (транквилизирующих) препаратов: мепротана, андаксина (400 мг 2—3 раза в сутки), триоксазина (200 мг 3—4 раза) и снотворных в сочетании с пипольфеном.


Abortus imminens может перейти в abortus incipiens. Клиничес-ки начавшийся аборт проявляется укорочением шейки матки, иногда небольшим открытием ее (проходит кончик пальца), схват­кообразными болями внизу живота и иногда наличием кровянистых выделений различной интенсивности. При этом аборте у неболь-


шой части больных мы неоднократно наблюдали значительное

маточное кровотечение, которое временами прекращалось, а затем

снова возобновлялось. Тонус матки резко повышен, а частые

схватки носят болезненный характер.

Применением лечебных методов, изложенных выше, можно

блокировать сократительную деятельность матки, однако это не

всегда благоприятно влияет на исход беременности. У некоторых

женщин погибает плод, а в результате блокирования сокращения

матки длительно находится в ее полости — missed abortion.

При наличии обильного маточного кровотечения в ранние

сроки беременности (до 12 недель) необходимо как можно быстрее

опорожнить матку методом искусственного расширения цервикаль-

ного канала и инструментального удаления плодного яйца. В

поздние сроки для ускорения плодоизгнания можно также рас-

крыть шейку матки расширителями Гегара до 25—26 номера и,

если возможно, двузубцами захватить предлежащую часть плода

и подвесить груз к инструменту (через блок). Если нет явлений

эндометрита, можно воспользоваться метрейринтером, чтобы ус-

корить расширение (техника операции изложена в главе V). При

повышенной температуре, гнойно-кровянистых или гнойных выделе-

ниях из матки метрейриз противопоказан. Только форсирование

сократительной функции матки может уменьшить кровопотерю.

По нашим данным, из 200 случаев смертельных исходов от внеболь-

ничных септических абортов только у 8 (4,0%) непосредственной


причиной смерти явилось маточное кровотечение. Смертельное

кровотечение возникло в связи с отсутствием условий для срочного

опорожнения матки (малое открытие шейки).

Следующей стадией спонтанного аборта является abortus protragetns.

Клинически он проявляется сглаживанием шейки, открытием ее на 1-2

поперечных пальца, отхождением околоплодных вод и различной

интенсивности сокращением мышцы матки. У отдельных больных,

при достаточном открытии шейки матки, может наблюдаться вы-

падение мелких частей плода, смещение в цервикальный канал

хориона или плаценты. При данной стадии развития аборта (не-

которые не выделяют ее ) необходимо форсировать плодоизгнание

независимо от степени кровотечения, так как большое кровотечение

может появиться в любой момент плодоизгнания.

Abortus completus — полный аборт, характеризуется самопро-

извольным удалением из полости матки всего плодного яйца.

Следует ли при данном состоянии проводить инструментальную

ревизию полости матки с целью удаления децидуальной оболочки

или нет? При решении этого вопроса следует учитывать срок

беременности. При беременности до 7 недель, при полном аборте,

как правило,. не следует стремиться срочно, после выходжения

плодного яйца, к инструментальной ревизии матки. При беремен-ности от 8 до 20 недель удаление децидуальной оболочки обязатель­но. Если по каким-либо причинам не произведена инструменталь­ная ревизия, задерживается обратное развитие матки, возникают длительные кровянистые выделения, иногда и маточное кровотече­ние повышается возможность развития эндометрита. Для ревизии матки необходимо брать тупую кюретку больших размеров, кото­рая в меньшей степени травмирует матку.

Abortus incompletus — неполный аборт — состояние, при кото­ром в полости матки сохраняются части хориона или плаценты. Мы уже ранее отмечали, что на месте прикрепления ворсин к стен­ке матки, и особенно с момента образования плаценты, часть мыш­цы матки плацентарного отдела подвергается действию прогесте­рона, блокирующего сокращение. Это влияние на миометрий в значительной степени сохраняется при наличии долек плаценты. Остатки ворсистой оболочки или сформированной плаценты сохра­няют жизнеспособность и гормонообразующую функцию в течение недель или месяцев. Выделяемый прогестерон нарушает моторную функцию матки в зоне плацентарного полипа и может явиться при­чиной обильного маточного кровотечения. Мы неоднократно удаляли плацентарные полипы через 3—8 и больше недель после аборта, произведенного при больших сроках беременности.


Клиника кровотечений при неполном аборте разнообразна. У одних больных после удаления большей части элементов плодно­го яйца отмечается длительное кровотечение, у других — прекра­щается через несколько часов. У некоторых больных при наличии остатков плодного яйца могут длительное время сохраняться не­значительные, мажущие выделения из матки, характер которых может дать основание для установления необоснованного диагноза хронического эндометрита, хотя вполне возможно сочетание этих двух состояний. На фоне длительных мажущих выделений могут возникать внезапные обильные кровотечения, которые почти сра­зу же останавливаются после удаления остатков плодного яйца. У этих больных, как правило, снижены показатели гемоглобина, что указывает на декомпенсированный гемопоэз.

Характерной особенностью данной патологии является нес­колько размягченная и увеличенная матка, сокращение ее при пальпации, цианоз шейки и верхнего отдела влагалища.

У некоторых больных этой группы сохраняется напряжение мо­лочных желез и нарушается своевременное восстановление мен-струального цикла. Шейка матки может быть закрытой, пропускать кончик пальца или фалангу пальца. Достоверный признак наличия функционирующего плацентарного полипа в полости матки —

повышенная экскреция хор ионического горадотропина (положитель-


ные серологические реакции и биологические тесты — Галли-

Майнини, Ашгейма — Цондека).

Все так называемые внебольничные аборты таят в себе опасность

развития внутриматочной инфекции. Длительное кровотечение

при нарушении целости элементов плодного яйца, межворсинча-

того пространства или отпадающей оболочки рано или поздно

приводит к развитию воспалительного процесса бактериальной

этиологии, что в дальнейшем может дать генерализацию процесса

(сепсис). Поэтому врач, проводя лечебные мероприятия при вне-

больничном аборте, должен уяснить, можно ли при данной акушерс-


кой ситуации сохранить беременность, а при невозможности со-

хранения ее выбрать наиболее бережные методы опорожнения

матки от элементов плодного яйца.

Вопрос о методе лечения инфицированных абортов за последние

30—40 лет обсуждался неоднократно.

Существуют следующие методы лечения инфицированных, абор-

тов: а) немедленное инструментальное опорожнение матки от

распадающихся элементов плодного яйца, б) консервативное лече-

ние больных (антибиотики, утеротонические средства); инструмен-

тальное опорожнение матки производится лишь после полной

ликвидации воспалительного процесса, в) консервативно-активное

лечение — антибиотики, утеротонические средства, инструменталь-

ное опорожнение лишь в случаях локализации инфекции в матке

при генерализации инфекции — консервативное лечение. Послед-

«ий метод получил общее признание. Появление сульфаниламид-

ных препаратов и антибиотиков широкого антибактериального

спектра действия, казалось, поколебало точку зрения сторонников

консервативно-активного метода лечения. Многие врачи начали

назначать активный метод лечения инфицированных абортов, при-

меняя инструментальное опорожнение матки от элементов плод-

ного яйца независимо от степени распространенности воспалитель-

ного процесса, одновременно используя интенсивную анти-

бактериальную терапию. Дальнейшие исследования позволят

объективно оценить данный метод ведения внебольничного



<< предыдущая страница   следующая страница >>