refik.in.ua 1 2 3

плекса приводит к уменьшению накопления сократительных бел-

ков, снижению АТФ-азной активности актомиозина, недостаточ-

ному накоплению в матке ко времени родов фосфорных соединений,

кальция и других соединений, определяющих активность фермен-

тов окислительного цикла.

Данные наших исследований показали, что слабость родовой

деятельности сопровождается снижением экскреции эстрогенных

гормонов, что свидетельствует о недостаточном их синтезе в пла-

центе. При слабой родовой деятельности отмечается низкое со-

держание в плаценте серотонина и уменьшение выделения с мочой

продукта и его распада — 5-оксииндолуксусной кислоты. Это

тормозит процессы обмена, влияет на функциональное cocтояние

миометрия к началу родовой деятельности, которое определяет

высокий уровень механической активности органа.

Морфологическая и биохимическая неподготовленность мат-

ки к родам может проявляться первичной и вторичной слабостью

родов.

Практика показывает, что слабость родовой деятельности ча-

ще наблюдается у лиц с общим и половым недоразвитием, при на-

личии в прошлом угрозы прерывания беременности, при дисфунк-

циональных состояниях яичников до наступления настоящей бере-

менности. Все это косвенно может указывать на то, что у

многих беременных женщин гормональной недостаточности фе-

топлацентарного комплекса предшествовала гипофункция яич-

ников.

Мы уже неоднократно указывали на целесообразность введе-

ния эстрогенов с прогестероном данной категории беременных

при угрозе прерывания беременности (П. Г. Шушания, 1950).

Этим можно в определенной мере компенсировать нарушенный об-

мен в матке и стимулировать гормональную функцию плаценты.


Введение только прогестерона не нормализует процесс накопле-

ния актомиозина и фракции ферментных белков, хотя может при-

вести к торможению моторной функции матки. Мы наблюдали

группу женщин с переношенной беременностью, которым неодно-

кратно и длительно вводили прогестерон в различные сроки бере-

менности. Только своевременное (за несколько дней до начала ро-

дов) насыщение организма этих женщин эстрогенами уменьша-

ет возможность развития устойчивой инертности матки. Нами

(Н. С. Бакшеев, Е. Т. Михайленко) разработан и внедрен в клиничес-

кую практику специальный метод подготовки этой группы беремен-

ных к родам, применение которого в значительной степени снижает

риск развития нарушения моторной функции матки в родах этой

группы беременных. Сущность метода изложена в главе IV.

Сегментарный характер сокращения матки

При данной патологии возникшая волна спонтанного возбужде­ния матки не распространяется на весь миометрий и не проявля­ется одновременным сокращением органа, а охватывает одну часть матки или один из ее сегментов. В другом сегменте может возникать новый очаг спонтанного сокращения, который также не распространяется на всю поверхность матки. Данное состояние можно охарактеризовать как патологию распространения воз­буждения в матке. К этой категории также относится патология на­рушенных взаимоотношений между сокращением мышц шейки мат­ки и тела матки. При нормальном течении родовой деятельности, при сокращении тела матки происходит релаксация мышц шейки матки. При патологии сократительной функции матки может на­блюдаться высокая степень моторной активности мышц шейки матки и нижнего сегмента, которая полностью блокирует на­ступление эффекта раскрытия цервикального канала и тормозит продвижение плода по родовому каналу. Сегментарный характер сокращения — один из многих факторов, обусловливающий в дальнейшем утомление матки. Мы условно относим данную па­тологию в раздел, в котором дана попытка связать нарушение сокращения матки с физиологической неподготовленностью ор­гана к выполнению одной из основных функций — плодоизгна­ния плода после окончания цикла утробного развития. Если фи­зиологические процессы в организме беременной и, в частности в матке, протекают правильно, то нарушение моторной функции матки в родах не возникает.


Благодаря достижениям современной электрофизиологии поя­вилась возможность регистрировать электропотенциалы не только всей поверхности матки, но и отдельных ее участков (сегментов).

Природа сегментарного характера сокращения матки в родах пока мало изучена. Дискоординация сокращения матки в последо­вом и особенно в раннем послеродовом периоде может явиться одной из причин возникновения маточных кровотечений.

Даже при нормальной родовой деятельности участок матки в области прикрепления плаценты является менее возбудимым, что объясняют значительным накоплением прогестерона в плаценте и влиянием его непосредственно на мышцу матки (Csapo). Как известно, прогестерон максимально увеличивает электрический потенциал мышечных клеток.

Это состояние связано с повышением порога раздражения и снижением способности к проводимости раздражения, в силу чего снижается спонтанная динамика, а также реактивность к окситоцину.

123

Снижение потенциала клеток до средних величин связано с

уменьшением количества гормонов, что обеспечивает нормаль-

ную сократительную активность матки (Csapo, Jung).

Исследованием биопотенциалов матки в родах доказано, что

волна возбуждения возникает в области дна матки с последую-

Рисунок 15. Схема распространения волны возбуждения при нормальном и патологическом сокращении матки по Alvarez и Caldeyro—Barcia.


щим распространением в направлении шейки матки. Larks, Le-

vy — Solal, Моrin и Zacouto считают, что волна возбуждения
распространяется в правой половине матки, а затем переходит
на левую. Если считать эти данные в достаточной степени до­
стоверными, то в самой природе возникновения волны возбужде­
ния лежит некоторая первоначальная асимметрия характера сокра­
щения.

Alvarez и Caldeyro — Barcia считают, что волна возбуждения исходит главным образом из левого рога, а затем распространя­ется на все тело матки (рис. 15). По их мнению, возбуждение может


124

возникать и в области нижнего сегмента с последующим распро-странением в направлении дна матки.

Csapo придает большое значение месту расположения плацен-

ты как Фактору, извращающему возникновение и распространение

волны возбуждения. По его данным, расположение плаценты

по средней линии не изменяет обычного распространения волны

возбуждения от дна матки к низу, если выше средней линии

(ближе ко дну), то нижний сегмент свободен от блокирующего

действия прогестерона, что дает градиенту сократительной актив-

ности восходящее направление.

Наблюдения за течением последового и раннего послеродового периодов показывают, что сократительная способность мышцы матки v места прикрепления плаценты слабее, чем мышцы, располо­женной вдали от места ее прикрепления. Частичное отделение пла­центы от стенки матки, а также остатки кусочков плаценты в ее полости могут вызвать маточное кровотечение. Имеет ли место в данном случае «прогестероновый блок» этого отдела матки или плацентарная ткань является своеобразным «гасителем» волны возбуждения сокращения, остается пока неясным.

Некоторые авторы отрицают тормозящее влияние плаценты на распространение волны возбуждения сокращения матки. Так, М. Я. Мартыншин, изучая сокращение разных участков матки в родах методом пятиканальной наружной гистерографии, дока­зал, что сокращения мышцы матки в области прикрепления пла­центы существенным образом не отличаются от сокращении в от­делах матки, свободных от плаценты. Однако метод наружной гисте­рографии вряд ли может улавливать это различие. Без специаль­ных методов (эхография, вазография матки) очень трудно, а часто невозможно в родах установить расположение плаценты.

С этой точки зрения заслуживают внимания исследования Н. П. Романовской. Автор изучила 1000 историй родов женщин, у которых имело место ручное отделение плаценты. Всех рожениц, у которых имело место вхождение рукой в матку, ав™Р разде­лила на IV группы: I — первородящие (352—35,Z/о); 11 — пов­торнородящие (64—6,4%); III —первородящие, у которых в анамнезе имели место аборты (263-26,3%) и IV -повторноро­дящие с перенесенными абортами в прошлом (321—62,i/о). У большей части женщин (338 — 33,8%) плацента была располо­жена на передней стенке матки; у 251 (25,1%) —на задней; у 53 (5,3%) — на боковых стенках; у 59 (5,9%) — у дна матки; и У 299 (29,9%) была обширная плацента, которая занимала 2, а иногда и 3 стенки матки.


Автор выявила прямую зависимость между величиной плацен-тарной площадки, длительностью последового периода и крово-


потерей. Продолжительность родов более 48 час. чаще наблюдалась
у женщин с обширной плацентарной площадкой. У 70,3% жен­
щин при кровопотере более 400 мл (у 45,7% кровопотеря дости­
га л а 1000 мл и более) отмечены обширные плацентарные площад­
ки с локализацией их на передней стенке. У этих лиц наблюдалось
значительное удлинение последового периода — от 45 мин. до
2 час. Н. П. Романовская указывает, что у женщин, имевших об­
ши'рные плаценты, была нарушена моторная функция матки,
что вызвало увеличение кровопотери в последовом периоде и
субинволюцию матки в послеродовом.

У 83,9% женщин, имевших аборты, выявлены обширные плацентарные площадки, располагавшиеся на передней поверх­ности матки. У женщин, перенесших воспалительные процес­сы до настоящей беременности, обширные плацентарные пло­щадки (расположены на передней стенке матки) были у 42,6%.

Данные Н. П. Романовской в некоторой степени подтвержда­
ют концепцию Csapo, Alvarez и Caldeyro — Barcia и согласу­
ются с результатами наших клинических наблюдений. Угнетение
моторной функции матки обусловлено обширным расположением
плаценты по внутренней поверхности матки, которая может бло­
кировать мышцу прогестероном и тормозить распространение
волны возбуждения по всей матке. Учитывая тот факт, что об­
ширные плаценты чаще имеют место у женщин, перенесших в
прошлом аборты, у них могут быть и морфологические изменения
в нервно-мышечном аппарате, которые сами по себе могут явиться
причиной сегментарного сокращения матки.

Несоответствие данных различных авторов вызвано, очевидно,
несовершенством аппаратов, регистрирующих сокращение мат­
ки и метода проведения исследований. Априорно можно полагать,

что область плацентарной площадки в родах не должна участво­

вать в сокращении в такой же степени, как и отделы, свободные от
плаценты. Нарушение этого приводит к преждевременной отслой­
ке плаценты и внутриутробной гибели плода.

Надо полагать, что изучение сокращения матки в родах более
совершенными методами при нормальном и патологическом их те­
чении позволит правильно оценить явления дискоординации со­
«ращений матки.

По данным И. И. Яковлева и его сотрудников, в основе сег­ментарного характера родовой деятельности лежат торофичес­кие нарушения в мионевральном аппарате самой матки либо изменения в ганглиях (сплетениях) или по ходу нервных провод­ников, то есть изменения в нервно-мышечном аппарате матки или тазовых нервах. По его мнению, нарушения внутрикорковых про­цессов, связанных с длительностью родов и значительными эмоци-

126

ональными напряжениями, могут приводить к усилению симпа-тического фактора и возбуждения всей вегетативной нервной сие-темы с выраженными сдвигами в биохимической системе всего ор-ганизма, особенно в матке. Мы согласны с И. И. Яковлевым, чта грубые манипуляции в родах (выдавливание плода, оперативные вмешательства, выжимание последа, кровоизлияния в толщу мат­ки, повторные вхождения в матку рукой, инструментальная ревизия, травма шейки матки и др.) обусловливают фазовые со­стояния парабиоза отдельных нервных проводников и тазовых нервов в целом и вызывают дискоординацию сокращения матки в последовом периоде или вскоре после удаления последа. Такая патология может быть следствием фармакологической блокады препаратами тономоторного действия, применение которых не было обосновано состоянием организма роженицы или реактив­ностью матки.

Сегментарное сокращение матки, как правило, дает волно­образный характер кровотечения, который зависит от степени сдавления сосудов матки в области прикрепления плаценты, а также от процессов ретракции, обеспечивающих механическую остановку кровотечения.

Дискоординация сокращений матки в последовом и раннем послеродовом периодах заканчивается сравнительно быстрым вос­становлением нормальных сокращений или переходит в тормозную фазу парабиоза тазовых нервов или их проводников в матке, с последующим развитием тяжелой формы гипотонии или атонии матки. Атоническое состояние матки может быть кратковременным или длительным. Если явления тормозной фазы парабиоза за-сравнительно короткий промежуток времени исчезают, то вос­станавливается моторная функция матки. В тех случаях, когда в генезе данной патологии лежит не только нарушение распростра­нения возбуждения в нервах, но и глубокое нарушение метаболиз­ма в матке, совпадающее по времени и возникающее до или после этого состояния, наши терапевтические мероприятия, как правило, являются безуспешными.


МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В МАТКЕ Аномалии развития матки

Крайние степени уродств матки обычно сопровождаются бес-плодием. Если уродство матки не сопровождается ановуляторным циклом и имеются анатомические связи полости влагалища и мат-ки с брюшной полостью, возможно наступление беременности,


донашивание и роды. При уродствах матки в динамике беременнос­
ти нередко проявляется гормональная недостаточность, что при­
водит к гибели плода, аборту или преждевременным родам.
У этой категории рожениц чаще возникают аномалии родовой де­
ятельности вследствие неподготовленности матки к выполнению
этой функции, патологические кровотечения в результате не­
достаточной механической активности миометрия. При уродствах
и недоразвитиях матки могут быть и анатомические дефекты
(изменение формы, величины), наличие которых может нарушать
течение родов. Разумная медикаментозная коррекция в родах мо­
жет обеспечить и их благополучный исход.

Изменения в нервно-мышечных

структурах матки

Морфологические изменения в мышечной ткани и нервных

образованиях матки могут предшествовать наступлению беременнос-

ти, возникать во время беременности, в родах, а также в резуль-

тате оперативных методов родоразрешения. Они могут быть лока-

лизованы в пределах миометрия, в его мышечных или нервно-

сосудистых структурах, а также в экстраорганных нервных

проводниках и регионарных околоматочных тазовых ганглиях. При-

чиной их возникновения вне беременности могут быть воспалитель-

ные процессы различных отделов половых органов или оператив-

ные пособия на тканях этой области. Оперативные пособия при

предшествующих беременностях (аборт, роды, послеродовый пе-

риод), нарушения гемодинамики и гипоксические состояния матки


при данных родах всегда сопровождаются повреждением мор-

фологических структур матки и могут сказываться нарушением

ее моторной функции. Особое место в группе причин этих изменений

занимает повреждение миометрия при преждевременной отслслойке

плаценты (матка Кувелера) и опухоли.

Морфологические изменения миометрия. Как показали иссле-

дсвания ткани области операционного рубца (кесарево сечение

в прошлом), содержание актомиозина и его АТФ-азная актив-

ность снижены, что указывает на физиологическую и морфологи-

ческую неполноценность этой области матки (Н. С. Бакшеев и

Е. Т. Михайленко). Если рубцовые изменения миометрия много-

численны (даже в виде рассеянных очагов), может нарушаться

сократительная способность матки как в родах, так и раннем

послеродовом периоде.

Морфологические изменения в тазовых нервах, нервных спле-

тениях, проводниках и интерорецепторах матки приводят к

нарушению основного звена в сокращении мускулатуры матки—пе-редачи нервного возбуждения и образования медиаторного аце-тилхолина.

Нарушение нервной регуляции матки влечет за собой измене­ние трофических процессов и нарушение метаболизма в функциони­рующем органе.

Морфология и функция матки — единое целое, поэтому на­рушение одного звена влечет за собой изменение другого. Тяжелые нарушения моторной функции матки часто являются следствием возникновения морфологических изменений как мышечной, так и нервной ткани.

Сперанская Е. М. провела гистологическое исследование тка­ней матки, полученных от 21 женщины, которые подверглись надвлагалищной ампутации или экстирпации матки по поводу атонических кровотечений. У 16 (из 21) обнаружены различные изменения миометрия: диффузный миофиброз, фиброз стенок со­судов, уплотнение, огрубение и коллагенизация мышечных чех­лов или глубокая инвазия хориальных элементов в миометрий, вплоть до интимного прикрепления или истинного приращения плаценты апоплексия стенки матки. При многоводии и многопло­дии выявлены изменения, связанные с перерастяжением стен­ки матки (отек миометрия на фоне диффузного миофиброза). В 3 случаях в тканях не обнаружено морфологических изменений. Нарушения моторной функции матки у этих женщин, надо полагать, возникли в результате парабиоза ее нервно-мышечного аппарата. Эти данные указывают на то, что нарушения моторной функ­ции матки у женщин возможны — как результат перенесенных в прошлом абортов, диагностических выскабливаний, осложнен­ных родов или послеродового периода. Морфологические изме­нения миометрия сочетаются с изменениями нервов матки и таза (рецепторов, проводников и ганглиев), что может привести к на­рушению нормального течения родовой деятельности.


Нам неоднократно приходилось наблюдать при проведении кеса­рева сечения повышенную хрупкость, дряблость матки у женщин, у которых имело место нарушение сократительной способности матки (гипотония, продолжительная слабость родовой деятель­ности). Ткани приобретают сероватую окраску, легко разрываются из-за потери упругости и эластичности, присущих нормальной мат-ке. Сокращение матки в дальнейшем может восстановиться, если больная не погибает от острой кровопотери за сравнительно короткий промежуток времени. Однако морфологические измене­ния могут сохраняться в течение длительного времени. Из чис-ла рожениц и родильниц с нарушениями сократительной способ-ности матки (первичная и вторичная слабость родовой деятель-

ности, гипотония матки в последовом и раннем послеродовом

периоде) у 80% мы наблюдали выраженную субинволюцию,

а у части — нарушение менструального цикла в течение первого

года после родов. Эти состояния, по нашему мнению, связаны с

изменениями в матке, имевшими место во время родов.

Анализ большого числа случаев тяжелых маточных кровоте-

чений и историй родов рожениц, умерших от острых кровопотерь

в родах в раннем послеродовом периоде, показывает, что различ-

ные виды травм матки занимают одно из ведущих мест в развитии

патологии моторной функции матки. Травмы матки чаще всего воз-

никают при прохождении головки через родовой канал, особенно

у женщин с крупным плодом, анатомически и клинически узким

тазом.

Размозжение тканей шейки матки и нижнего сегмента нередко

является причиной тяжелых кровотечений в результате наруше-

ния моторной функции матки, а также гипо- или афибриногенемии.

Опасно многократное вхождение в полость матки рукой или ин-

струментом (кюретаж) с целью удаления остатков плаценты,

оболочек или сгустков крови. Более опасной в этом отношении


является инструментальная ревизия матки, особенно тогда, ког-

да она проводится недостаточно опытной рукой. Нередко травма

наносится при выдавливании последа (метод Креде-Лазаревича,

Гентера) или при грубом механическом раздражении матки (мас-

саж). В таких случаях могут возникать очаговые кровоизлияния

или наступает размозжение мышечной ткани с последующим

нарушением тонуса, силы и ритма сокращения; сокращения но-

сят сегментарный характер.

Эти нарушения возникают чаще всего у рожениц, перенесших

заболевания, связанные с беременностью (гипертоническая бо-

лезнь, нефрозо-нефриты, токсикозы, заболевания печени, инфек-

ционные заболевания и др.) или независимо от нее.

Бережное ведение родов, применение оперативных методов ро-

доразрешения по строгим показаниям являются залогом снижения

числа случаев кровотечений травматического генеза. Далеко не

всегда травма матки, даже значительная, приводит к кровотечениям.

Травма матки при кесаревом сечении, как правило, не дает кро-

вотечений, хотя в таких случаях могут возникать нарушения

сокращения, эмболия околоплодными водами, афибриногенемия

и явиться причиной смертельных кровопотерь. Степень тяжести

гипо- или атонии матки зависит от состояния организма в целом

и нервно-мышечного аппарата матки к моменту нанесения

травмы.

Нарушение моторной функции матки может быть вызвано воз­действием химических и физических агентов (йод, квасцы, эфир,

горячее промывание матки). При парабиотическом состоянии нер-

вов матки (тормозная фаза) последнее усиливается воздействием

сильных физических и химических агентов, а также окситоцических

веществ.

Особую форму патологического состояния матки представля­ет собой «матка Кувелера».


Couvelaire описал своеобразное состояние матки, наступаю­щее при отслойке плаценты, при котором миометрий диффузно пропитывается кровью. Возникает тяжелая патология сократитель­ной деятельности матки и обусловленная этим состоянием острая кровопотеря.

Как показали дальнейшие исследования, кроме морфологи­ческих изменений и нарушений моторной функции, в мышце воз­никают значительные биохимические изменения, вследствие че­го развивается гипо- или афибриногенемия (см. соответствующий

раздел).

Эта патология встречается сравнительно редко, при ее обнаруже­нии необходимо быстро удалить тело матки (надвлагалищная ампутация). При преждевременной отслойке плаценты может наблюдаться не диффузное пропитывание кровью матки («матка Кувелера»), а локальное, в области ретроплацентарной гематомы. В этом отделе матки резко снижается способность к сокращению, что может явиться причиной для развития кровотечения.

Если родоразрешение проводится методом кесарева сечения, то наличие обширных кровоизлияний в толщу матки является показанием для удаления матки. Морфологические изменения в нервно-мышечном аппарате матки могут возникать и при гемо-динамических расстройствах у беременной, тяжелых заболева­ниях внутренних органов (нефрозо-нефрит), интоксикациях. Сво­евременное выявление этих состояний и устранение их до насту­пления родов может сохранять функцию матки и предупредить развитие гипотонии. Однако следует отметить, что иногда даже очень тяжелые заболевания матери, интоксикации, неблагопри­ятные влияния факторов внешней и внутренней среды не приводят к нарушениям сокращения матки.

Известно, что беременность усиливает рост доброкачественных опухолей, которые могут влиять на моторную функцию матки. Данные наших многочисленных наблюдений за течением I и II периодов родов у женщин с фибромиомами показывают, что нали­чие даже небольшого числа узлов в матке, как правило, не отража­ется на течении родов. Однако течение последового периода очень часто осложняется нарушением контракции и ретракции матки, что приводит к тяжелым кровотечениям в последовом или раннем послеродовом периодах.



В околоузловой мышечной ткани значительно меньше сокра­тительного белка, хотя его АТФ-азная активность (у неберемен­ных женщин) выражена достаточно хорошо. Содержание актомио­зина в мышце небеременных женщин, страдающих фибромиомной, на 152,6% больше, чем в матке небеременных женщин без фибрми­омы. Содержание актомиозина в свободной от фиброматозных узлов ткани матки по своему количеству приближается к содержа­нию беременной матки. Этим можно объяснить отсутствие слабос­ти родовой деятельности при наличии фибромиом матки. В после­довом периоде наличие фиброматозных узлов приводит к на­рушению ретракции матки — основного звена в механической остановке кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

По нашим данным, в группе повторнобеременных и повторно-

рожавших, имевших в прошлом аборты, повышается возможность

возникновения патологических кровотечений в родах и раннем

послеродовом периоде, вследствие нарушения сокращения матки.

Одной из наиболее частых причин данной патологии является на-

рушение процесса отделения плаценты от стенки матки. Травма

матки во время аборта может приводить к полному исчезновению

эндометрия на отдельных участках матки или уменьшать деци-

дуальную реакцию эндометрия с наступлением беременности.

Нидация оплодотворенного яйца в этой области не создает нормаль-

ных анатомических отношений будущей плаценты и тканей мат-

ки, что является причиной нарушения ее отделения от стенок мат-

ки в третьем периоде родов и снижения сокращения матки на сто-

роне не отделенной части плаценты.

Морфологические изменения в нервных структурах матки.

К концу доношенной беременности и перед родами выявляется боль-

шое количество нервных структур в миометрии с явлениями

гипертрофии, извилистости и аргентофилии. У части нервных во-


локон и рецепторов появляются признаки распада: вакуолиза-

ция, фрагментация и снижение аргентофильности. Дегенератив-

ные изменения отдельных нервных пучков и волокон проявляют-

ся чаще всего картиной зернистого распада.

Данное явление мы рассматриваем как физиологическую час-

тичную денервацию матки, имеющую, по-видимому, определенное

физиологическое значение. Ко времени родов матка теряет часть

нервных структур, которые обеспечивали необходимый уровень

информации в высшие отделы центральной нервной системы в

течение беременности. Этот процесс, надо полагать, связан с из-

менением секреции гормонов плаценты, которые оказывают боль-

шое влияние на морфологию нервных волокон и их окончаний

(Н. В. Оноприенко, Т. Н. Студенцова, 1956).


При переношенной беременности имеются более выраженные реактивные изменения нервных структур и значительно больше выражены процессы дегенерации в нервных волокнах и их оконча­ниях как в качественном, так и в количественном отношении. Эти данные дают нам основание считать, что у части женщин ко времени родов могут возникать, в силу действия ряда эндоген­ных факторов, такие реактивные изменения нервных структур, которые не могут обеспечить нормальную рефлекторную деятель­ность матки. Структурные изменения нервных окончаний могут возникнуть при длительных родах, эндометрите в родах и неправиль­ном применении гормональных препаратов.

Мы уже отметили в одной из предыдущих глав, что синтез медиатора происходит в нервных клетках и волокнах. Если мор­фологические изменения в нервах матки, возникающие в конце беременности, снижают необходимый уровень процессов синтеза медиаторов нервного раздражения, может возникнуть комплекс функциональных изменений миометрия, что проявляется слабостью схваток или нарастающей инертностью матки.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ МАТКИ


При затяжных родах и отхождении вод до полного окрытйй матки инфекция проникает в полость матки, вследствие чего нередко развивается воспалительный процесс эндометрия, мышцы матки и ее сосудов. В редких случаях возбудитель воспалительного процесса попадает в полость матки при неотошедших водах, целом плодном пузыре. Изменения воспалительного характера в матке наблюдаются также при острой инфекции (грипп, аденовирусная инфекция и др.). Каково же влияние воспалительного процесса бактериального происхождения на моторную функцию матки? Внутриматочная инфекция отрицательно влияет на течение родов и моторную функцию матки. У части рожениц, если нервно-мы-шечный аппарат матки обладает нормальной возбудимостью, на­чало воспалительного процесса может сопровождаться усилением родовой деятельности. Если открытие матки достигло достаточной степени, необходимо ускорить родоразрешение. При дальнейшем развитии эндометрита (повышение температуры и озноб) насту­пает выраженное угнетение моторной функции матки.

Начало эндометрита в родах трудно установить, так как тем­пература может оставаться нормальной. Выделение гнойно-се-розного отделяемого из полости матки уже указывает йа на­личие воспалительного процесса независимо от температурной

реакции роженицы. Переход воспалительного процесса с эндо-

метрия на миометрий сопровождается частыми и тяжелымиозно-

бами и почти полной блокадой сократительной функции матки.

Матка теряет спонтанную возбудимость и фармакологическую

реактивность, что ведет к удлинению периода родов и генерализа-

ции гнойно-воспалительного процесса. В матке наступают зна-

чительные морфологические изменения, последствия которых мо-

гут сказываться и в послеродовом периоде.

Следует отметить, что адаптация к маточным кровотечениям

в последовом и раннем послеродовом периоде значительно сни-

жается при воспалительном процессе матки, особенно при наличии


септической инфекции. В этих случаях женщины плохо перено-

сят эфирный наркоз, травму родовых путей и кровопотерю. Ме-

рой предупреждения патологического кровотечения в последо-

вом и раннем послеродовом периоде при эндометрите в родах

является наиболее раннее и бережное родоразрешение. Нередко

акушер стоит перед необходимостью провести срочное родоразре-

шение при родовой внутриматочной инфекции, когда не полностью

открыта шейка матки, при полной инертности матки. Только

опыт и профессиональная интуиция помогают врачу найти ра-

зумное решение в каждом конкретном случае. Следует также

всегда иметь в виду, что с родоразрешением еще не исчезает опас-

ность для жизни матери, так как инертность матки в раннем

послеродовом периоде нередко является причиной тяжелых кровопотерь

СТРЕССОВЫЕ СОСТОЯНИЯ В РОДАХ

И МОТОРНАЯ ФУНКЦИЯ МАТКИ

В зарубежной литературе имеется много публикаций, в кото­рых беременность и особенно роды рассматриваются с точки зре­ния адаптационного синдрома Селье (Botella — Leusia, 1961, и др.). Селье на основании экспериментальных исследований до­казал, что в приспособительных реакциях организма на специфи­ческие и неспецифические раздражители (стрессоры) биологичес­кая система гипофиз — кора надпочечников играет очень важ­ное значение. Различают три стадии этих реакций: I — «состояние тревоги» (значительное усиление функции системы гипофиз - кора надпочечника и ряда других функциональных систем ор­ганизма); II — «состояние защиты» (максимальная мобилизация приспособительных реакций организма до уровня обеспечения гомеостазиса — постоянства внутренней среды); III — «состояние

истошения» (полная функциональная несостоятельность гипотала-
мо-гипофизарно-надпочечниковой системы, истощение ее функции).

При физиологической беременности повышается функция коры


надпочечников, в результате чего увеличивается секреция стеро­идных гормонов. Максимальное повышение секреции кортикосте-роидов наблюдается между 2—3-м месяцем беременности и в те­чение третьего триместра беременности. Между этими периодами функция коры надпочечников стабилизируется — наступает пери­од компенсации. Проба Торна (появление эозинопении после вве­дения АКТГ) на 2—3-м месяце беременности отрицательная у 50% женщин, что указывает на недостаточность функции надпочечников у этой группы беременных. В третьем триместре (второй период максимума секреции стероидных гормонов) у большинства беремен­ных проба Торна на АКТГ также отрицательная. Однако с физио­логической точки зрения при нормальном течении беременности вряд ли возможно истощение функции коры надпочечников. Во время беременности максимально напряжены функции всех органов эндокринной системы обмена и выделения. Это диктуется потреб­ностями растущего плода.

Снятие боли и страха анальгетиками и транквилизаторами уменьшает функциональное напряжение коры надпочечников и восстанавливает у большей части рожениц эозинопеническую ре­акцию на введение АКТГ. Истощение функции надпочечников может иметь место при различных видах акушерской патологии (тяжелые токсикозы, инфекция, операции, кровотечения).

Наши наблюдения показывают, что восстановление нормальной функции надпочечников в родах благоприятно влияет на мотор­ную функцию матки. Истощение функции коры надпочечника (при родах длительных, болезненных и осложненных) приводит к дезор­ганизации моторной функции матки. Механизм этих нарушений мы не изучали. Данные наших исследований экскреции альдосте-рона в динамике беременности показывают, что снижение секре­ции этого гормона может вызвать значительные изменения в ба­лансе электролитов и косвенно повлиять на процессы спонтанной возбудимости матки и ее моторную функцию.

Наличие тесной связи между степенью истощения гипоталамо-

гипофизарно-надпочечниковой функции и нарушением сократи-


тельной функции матки не вызывает сомнения, хотя механизмы

этой зависимости остаются недостаточно изученными. Поэтому

в комплекс лечебных мероприятий по восстановлению нарушенных

функций организма, проявляющихся в родах и раннем послеродо-

вом периоде моторной несостоятельностью матки и кровотечением,

по-видимому, целесообразно включить один из наиболее активных

гормонов коры надпочечников—кортизон (гидрокортизон).



следующая страница >>