refik.in.ua 1

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 7 грудня 2005 р. N 1176
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 3 вересня 2008 р. N 778
( 778-2008-п )

начальнику управління ветмедицини__

в Ківерцівському районі (місті)____

п.Свистуну В.В.____________________
(керівнику дозвільного органу)



ЗАЯВА

Відповідно до статті 7 Закону України "Про дозвільну систему
у сфері господарської діяльності" прошу видати ветеринарну довідку - при переміщенні в межах району___________________________________________________

(назва документа дозвільного характеру)

с/г_підприємство______________________________
(об'єкт, на який видається документ)

__44000,Волинська обл., Ковельський р-н, с. Голоби, вул. Небесна, 6__________
(місцезнаходження (адреса) об'єкта, на який видається документ)

________00.00.0 (згідно довідки з Єдиного державного реєстру підприємств та__ організацій України)_________________________________________________________
(вид діяльності згідно з КВЕД)

директору ВАТ «Кормпостач» Володимиру Івановичу Грабовському_________________
(у давальному відмінку повне найменування юридичної особи/
ім'я, по батькові та прізвище

_____________________________________________________________________________
фізичної особи - підприємця)

_____________________________00000000________________________________________
(ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ,

_____________________________________________________________________________

ідентифікаційний номер фізичної особи - підприємця,
платника податків та інших обов'язкових платежів)

__________________________Анатолій_Іванович_Ткачук___________________________
(ім'я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи/
фізичної особи - підприємця/уповноваженої особи)

44000, Волинська обл., м. Луцьк, вул. Ковельська, 9____________

(місцезнаходження юридичної особи/місце проживання фізичної особи-підприємця)

0963788226 224 411___
(телефон) (телефакс)

"12
" листопада 20 11 р. ________________________________________________
(підпис керівника юридичної
особи/фізичної особи - підприємця,
уповноваженої особи)

Документи, що додаються по заяви: документи що підтверджують ветеринарно-____ санітарний стан товару і благополуччя місцевості його походження (ветеринарні документи, експертні висновки державних лабораторій ветеринарної медицини)___

Заповнюється державним адміністратором:

------------------------------------------------------------------

| "___" ____________ 200_ р. |Реєстраційний номер _______________|

|(дата надходження заяви) | |

| |___________________________________|

|____________________ | (ініціали та прізвище |

| (підпис) | державного адміністратора) |

------------------------------------------------------------------