refik.in.ua 1

ЗАТВЕРДЖЕНО

Постановою Кабінету Міністрів України

від 7 грудня 2005 р. №1176

(в редакції постанови Кабінету міністрів України

від 3 вересня 2008 р. №778)


__________________________________

(керівнику дозвільного органу)

__________________________________

____ __________________________

________________________________ _

ЗАЯВА


Відповідно до статті 7 Закону України "Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності" прошу видати _________________________________________________________

(назва документа дозвільного характеру)

________________________________________________________________________________


________________________________________________________________________________

(об’єкт, на який видається документ)


___________________________________________________________________________________________________________

(місцезнаходження (адреса) об’єкта, на який видається документ)

________________________________________________________________________________

(вид діяльності згідно КВЕД)

________________________________________________________________________________

(у давальному відмінку повне найменування юридичної особи / ім'я, по батькові та прізвище фізичної особи-підприємця)

________________________________________________________________________________


________________________________________________________________________________

(ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника

податків та інших обов'язкових платежів)

________________________________________________________________________________


(ім'я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи / фізичної особи – підприємця / уповноваженої особи)


________________________________________________________________________________

(місцезнаходження юридичної особи / місце проживання фізичної особи-підприємця)


______________________ _____________________

(телефон) (телефакс)


«_____» _____________ 20__ р. __________________________________ (підпис керівника юридичної особи / фізичної особи -

підприємця / уповноваженої особи)

МП


Документи, що додаються до заяви: _________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заповнюється державним адміністратором:


«_____» _______________ 20__ р

(дата надходження заяви)


_________________________

(підпис)



Реєстраційний номер ____________________


_______________________________________

(ініціали та прізвище адміністратора)