refik.in.ua 1

Додаток № 1 до Договору добровільного страхування майна № 10-11/01/09-___ від “___” _________ 200_ р.



ЗАЯВА-ОПИТУВАЛЬНИК

СТРАХУВАННЯ МАЙНА



Будь ласка, дайте чіткі відповіді на всі питання (потрібне – обведіть, заповніть, непотрібне – закресліть). Якщо Вам складно дати чітку відповідь на будь-яке питання, вкажіть про це, але не залишайте питання без відповіді. В разі необхідності використовуйте зворотну сторону Заяви-опитувальника або чисті аркуші паперу, що будуть невід'ємною частиною цієї Заяви-опитувальника.

Будь ласка, поставте Ваш підпис на кожному аркуші Заяви-опитувальника та в кінці.

майно застави 

орендоване майно 

власне майно 


Страхувальник

П.І.Б.


Паспорт (серія, номер, ким і коли виданий)




Адреса, телефон




Власник

П.І.Б. / повна назва


Паспорт (серія, номер, ким і коли виданий)




Адреса, телефон




Документ підтверджуючий право власності




Вигодонабувач



власник 

орендодавець 

іпотекодержатель 

інше


П.І. Б. /Повна назва


Юридична та поштова адреси, телефон




№, дата договору (іпотечний, оренди тощо)




Загальна характеристика будови/приміщення, що підлягає страхуванню

Коротка характеристика, місцезнаходження (адреса)




Опис майна (рік будівництва, кількість поверхів, на якому поверсі розташоване, кількість кімнат, загальна площа, тощо)

рік будівництва

дата останнього капітального ремонту

кількість поверхів в будові

на якому поверсі розташоване приміщення

кількість кімнат

загальна площа

Матеріал, що використовувався при будівництві конструктивних елементів будови/приміщення


залізобетон

цегла

залізо

дерево

інше

Матеріал, що використовувався при будівництві міжповерхового перекриття будови/приміщення

залізобетон

цегла

залізо

дерево

інше

Наявність комунікацій і обладнання та стан в якому вони знаходяться

електрика

газ

каналізація

опалення (пічне, центральне тощо)

водогін

кондиціонування

вентиляція




Конструктивні елементи (заповнюється при страхуванні окремих приватних будівель)

Знос (заповню-ється Страхови-ком)


Найменування конструктивного елементу


Матеріал

Площа, кв.м./ кількість, шт.

Рік будівництва, капітального ремонту

Вартість, грн.

Питома вага, %




1. Фундамент













25







2. Капітальні стіни













35







в т. ч. зовнішнє оздоблення



















3. Поли,













20





4. Перекриття



















5. Дах













20







6. Покрівля
















Вартість конструктивних елементів будови/приміщення (тобто вартість будови/приміщення без врахування вартості зовнішніх захисних конструкцій, оздоблення інтер'єру, інженерного обладнання та іншого стаціонарного устаткування) складає __________________________ грн. ____ коп.

Опис оздоблення інтер'єру (обшивка стін і стель, облицювання плиткою, килимові покриття, шпалери, паркет, лінолеум тощо), інженерного обладнання та іншого стаціонарного устаткування (сантехнічне обладнання, системи опалення, системи водопостачання, системи електропостачання, системи газопостачання, кондиціонери, системи сигналізації тощо) будови/приміщення, що приймається на страхування

оздоблення інтер'єру


Знос (заповню-ється Страхови-ком)

Найменування конструктивного елементу

Матеріал оздоблення

Площа, кв.м./ кількість, шт.

В якій частині будови/ приміщення застосовується

Рік встановлю-ння/ здійснення ремонту

Вартість, грн.

Питома вага, %

1. Стіни
















27










































































2. Стеля
















10










































































3. Підлога
















30










































































4. Вікна
















10












































































5. Двері
















8


























































інженерне обладнання та інше стаціонарне устаткування

№ п/п

Найменування (модель, серійний номер)

Рік виготовлення/ встановлення

Кількість, шт

Вартість, грн.

Питома вага, %

Знос (заповню-ється Страхови-ком)














15









































































































































Загальна вартість оздоблення інтер'єру, інженерного обладнання та іншого стаціонарного устаткування будови/приміщення складає __________________________ грн. ____ коп.

Опис предметів домашньої обстановки і вжитку (меблі, аудіо -, відео - і телеапаратура, килимові вироби тощо), що знаходяться в будові/приміщенні та приймається на страхування

№ п/п

Найменування (модель, серійний номер)

Рік виготовлення, встановлення

Кількість

Вартість, грн.

Знос (заповню-ється Страхови-ком)

















































































































































































Загальна вартість предметів домашньої обстановки і вжитку складає __________________________ грн. ____ коп.

Інше

Системи безпеки, що знаходяться в будові/приміщенні

пожежна сигналізація

спринклери

детектори виявлення вогню

вогнегасники

домофон

конс’єрж

охоронна сигналізація

грати, захисні ролети

Опис сусідніх об’єктів




Чи були за останні 3 років випадки знищення чи пошкодження майна внаслідок пожежі, затоплення, вибуху тощо? Якщо так, то опишіть їх наслідки




Чи було застраховане Ваше майно у попередні роки?




Чи застраховане майно в інших страхових компаніях?




Умови страхування

Ризики, від яких би Ви хотіли застрахувати майно (так/ні)

- пожежа, удар блискавки, вибух, падіння пілотованих літаючих апаратів, їх уламків


- стихійні явища





- крадіжка зі зламом, грабіж




- умисні дії третіх осіб




- витік води з водопровідних, каналізаційних, опалювальних систем і систем пожежегасіння




- інше (зазначити)




Страхова сума, грн.:

конструктивних елементів будови/приміщення




оздоблення інтер'єру, інженерного обладнання та іншого стаціонарного устаткування будови/приміщення




предметів домашньої обстановки і вжитку




Бажаний строк страхування




Бажана дата початку дії страхового захисту


“_______” ______________________ 200__ р.


Надання недостовірної або неповної інформації при заповненні цієї Заяви-опитувальника дає Страховику право відмовити у виплаті всього чи частини страхового відшкодування та/ або достроково припинити дію Договору страхування. Підписання цієї Заяви не зобов'язує сторони укладати Договір страхування. В разі укладання Договору ця Заява-опитувальник є невід’ємною його частиною.


Підпис Страхувальника

_____________________________


Дата