refik.in.ua 1










Договір обов'язкового страхування пердмета іпотеки № 24/11 -___ від "___" _______________ 201_ р.
ЗАЯВА-ОПИТУВАЛЬНИК
ОБОВ'ЯЗКОВОГО СТРАХУВАННЯ ПРЕДМЕТА ІПОТЕКИ
Будь ласка, дайте чіткі відповіді на всі питання (потрібне – обведіть, заповніть, непотрібне – закресліть). Якщо Вам складно дати чітку відповідь на будь-яке питання, вкажіть про це, але не залишайте питання без відповіді. В разі необхідності використовуйте зворотну сторону Заяви-опитувальника або чисті аркуші паперу, що будуть невід'ємною частиною цієї Заяви-опитувальника.
Будь ласка, поставте Ваш підпис на кожному аркуші Заяви-опитувальника та в кінці.











Страхувальник









П.І.Б.

Паспорт (серія, номер, ким і коли виданий)

Адреса, телефон
Власник









П.І.Б. / повна назва
Паспорт (серія, номер, ким і коли виданий)
Адреса, телефон
Документ підтверджуючий право власності
Вигодонабувач









П.І. П. /Повна назва
Юридична та поштова адреси, телефон
№, дата іпотечного договору
Загальна характеристика будови/приміщення, що підлягає страхуванню







1. Короткий опис, місцезнаходження (адреса)
2. Стіни (матеріал) вогнестійкі невогнестійкі
3. Перекриття (матеріал) вогнестійкі невогнестійкі
4. Двері (матеріал) броньовані ні
5. Вікна (матеріал, наявність грат) металопластикові металеві захисні ролети
6. Покрівля вогнестійка невогнестійка

7. Опалення центральне газове немає
8. Система пожежної сигналізації є немає
9. Охоронна сигналізація є немає
10. Інші протипожежні та охоронні засоби (вкажіть)

11. Опис майна (кількість поверхів, на якому поверсі розташоване, кількість кімнат, загальна площа, тощо) кількість поверхів
на якому поверсі розташоване
кількість кімнат
загальна площа
підвальне приміщення (так/ні)
12. Використання майна (так/ні) проживання
здавання в оренду
офісне приміщення
виробництво (якщо так, то яке?)
склад (якщо так, то що зберігається?)
Інше (якщо так, то опис)
13. Чи були за останні 3 років випадки знищення чи пошкодження цього майна внаслідок пожежі, затоплення, вибуху тощо? Якщо так, то опишіть їх наслідки
14. Чи було застраховане Ваше майно у попередні роки?
15. Чи застраховане це майно в інших страхових компаніях?
16. Опис сусідніх об’єктів

17. Ризики, від яких би Ви хотіли застрахувати майно стихійне лихо так
пожежа так
вибух так
пошкодження димом ні
проведення робіт, пов'язаних з будівництвом/реконструкцією об'єктів нерухомості, розміщених поряд із застрахованим майном, або сусідніх приміщень, які не належать страхувальнику ні
падіння пілотованих літальних об'єктів, їх частин, вантажу та багажу, що ними перевозяться, а також розливання палива так
зіткнення із застрахованим майном або наїзд на це майно технічних засобів, що рухаються під керуванням чи без керування людини та використовують для пересування будь-який вид енергії ні
аварії в системах тепло-, водо-, газопостачання, в електричних мережах, виробничі аварії (зокрема, викид перегрітих мас, розповсюдження хвилі токсичних газів і парів, витікання агресивних речовин) ні
падіння стовпів, щогл освітлення, інших конструкцій, за винятком тих випадків, що виникли внаслідок їх неправильної установки або монтажу ні
протиправні дії третіх осіб: хуліганство, крадіжка, грабіж, розбій, умисне знищення або пошкодження майна (вандалізм, підпал, підрив), за винятком зазначених дій, що сталися під час громадянської війни, народного хвилювання, страйку або внаслідок терористичного акту так
вплив води та/або інших рідин у разі виникнення аварії (в тому числі пошкодження, розрив, замерзання) систем водопостачання, каналізації, опалювальних систем і систем пожежогасіння та/або проникнення води та/або інших рідин із сусідніх приміщень, що сталися внаслідок:

- розриву або замерзання систем водопостачання, каналізації, водяного та парового опалення, включаючи водопостачальні крани, гідрометри, опалювальні батареї, парові котли, бойлерні, обладнання водяного та парового опалення, системи пожежогасіння;
- раптового пошкодження, розриву або замерзання безпосередньо з'єднаних із системами водопостачання, каналізації, водяного та парового опалення кранів, вентилів, баків, ванн, радіаторів, опалювальних котлів, бойлерів тощо

так
18. Вартість _______ (______________) грн. ________ коп.
18.1. нерухомого майна ________(_______________) грн. ________ коп.
18.2. оздоблення ------------------------------------------
19. Страхова сума ________ (____________) грн. ___ коп.
20. Бажаний строк страхування 1 (один) рік
21. Бажана дата початку дії страхового захисту










Надання недостовірної або неповної інформації при заповненні цієї Заяви-опитувальника дає Страховику право відмовити у виплаті всього чи частини страхового відшкодування та/ або достроково припинити дію Договору страхування. Підписання цієї Заяви не зобов'язує сторони укладати Договір страхування. В разі укладання Договору ця Заява-опитувальник є невід’ємною його частиною.
Підпис Страхувальника ______________________________ Дата "___" ______ 201_ р.



М. П.




















Розрахунок страхового тарифу (заповнюється Страховиком)









базовий страховий тариф, % К1 К2 К3 К4 К5 К6 К7 К8 К9 страховий тариф, %