refik.in.ua 1

Голові Правління ПрАТ ”СК "АЕЛІТА”

Широковій О.Ф.

від_________________________________________________

(П. І. Б. Застрахованої особи)

що проживає за адресою (телефон):_________________ ______________________________________________________________________________________________________

паспорт серія _________№____________________________

виданий ___________________________________________

___________________________________________________

__________________________________________________

№ Договору страхування (Картки Застрахованої особи ___________________

ЗАЯВА


на страхову виплату


Згідно з Договором добровільного медичного страхування № 03/__-___ від “___” ___________ 20__ р. прошу здійснити страхову виплату у зв’язку (потрібне підкреслити) з: раптовим захворюванням, нещасним випадком, відсутністю необхідного виду стаціонарної допомоги в лікувальних закладах, зазначених у Договорі страхування, інше (зазначити) : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата події_____________________________________________________________________________

Дата звернення за стаціонарною/ амбулаторною медичною допомогою____________ ______________________________________________________________________________________ В медичний заклад (зазначити який)_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Період лікування: з “____”___________________20___р. по “____”______________________20___р.

Діагноз:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Витрати на лікування (вказати суми):


1. оплата послуг медичного закладу_______________________________________________________

2.оплата витрат на медикаменти__________________________________________________________

3. інше (вказати)____________________________________________________________________

4. загальна вартість послуг(цифрою і прописом)___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Вказану суму прошу виплатити (потрібне підкреслити): 1. через касу ПрАТ “СК “АЕЛІТА”;

2. на особистий банківський рахунок (вказати повні реквізити банку): назва банку_________________________________________________________________________________

МФО банку ______________________________________код ЗКПО банку_______________________

Р/Р (банку)____________________________________________________________________________

для зарахування на о/ рахунок №________________________(вказати П.І.Б)_____________________

______________________________________________________________________________________

До цієї зави додаються наступні документи:


  1. Копія картки Застрахованої особи.

  2. Копія паспорта (1-2 сторінки).

3. Копія лікарняного листа, серія______ № __________.

4. Витяг з історії хвороби №_______________.

  1. Касові та відповідні їм товарні чеки.

  2. Копія Ідентифікаційного номера:

  3. Інші документи (зазначити які): _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

“______” __________________200__ р. ___________________________________

(підпис)