refik.in.ua 1




Відділу обслуговування клієнтів

ПрАТ «СК «КД Життя»

від Вигодонабувача

(законного опікуна Вигодонабувача)

За Договором страхування життя №………………………

.………………………………………………………… (П.І.Б.),

що проживає за адресою:

……………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

контактний телефон:

……………………………………………….




ЗАЯВА


Прошу здійснити страхову виплату за Договором страхування життя № ……………....... в зв`язку ………………………………………………………………...…

…………………………………………………………………………………………………..…,

(зі смертю Застрахованої особи, з отриманням ____ групи інвалідності Застрахованим, з отриманням тілесних ушкоджень Застрахованим).


……………………………………………………………………………………………………...

П.І.Б. Застрахованої особи

внаслідок ………………………………………………………………………………………..

(нещасного випадку, захворювання, травми – вказати травму)


До заяви додаються*:


  1. ………………………………………………………………………………… на …. арк.

  2. ………………………………………………………………………………… на …. арк.

  3. ………………………………………………………………………………… на …. арк.

  4. ………………………………………………………………………………… на …. арк.

  5. ………………………………………………………………………………… на …. арк.

  6. ………………………………………………………………………………… на …. арк.

  7. …………………………………………………………………………...……. на …. арк.

  8. ………………………………………………………………………………… на …. арк.

  9. ………………………………………………………………………………… на …. арк.

  10. ………………………………………………………………………………… на …. арк.

*Обов’язково зазначте чи є документ оригінальним примірником, копією або нотаріально посвідченою копією.




____________________ ______________________

дата підпис