refik.in.ua 1

Самостійна робота студентів(СРС)


Тема №11: «Загальновідомі методи обстеження слинних залоз. Власні методи обстеження слинних залоз. Спеціальні методи обстеження слинних залоз».
Діагностика ряду захворювань слинних залоз не являє собою труднощів,

однак встановлення особливостей різних форм сіалоза і хронічного

сіалоденіта нерідко може бути важким, часто неможливо клінічно визначити

характер пухлини. В звязку з цим при диференційній діагностиці, а також

уточнені стадії захворювання, ступені порушення функції слинних залоз і

виникаючих в них морфологічних змінах, необхідно використовувати

додаткові методи обстеження.
На основі данних літератури і відомостей, отриманих при обстеженні

хворих з різними захворюваннями слинних залоз, при діагностиці

користуються загальними, приватними і спеціальними методами обстеження.

Під загальними розуміють методи, що використовують при обстеженні всіх

хворих (опитування, огляд, пальпація, дослідження крові, сечі,

рентгеноскопія грудної клітки і ін.). Приватними називають методи, які

використовують при обстеженні хворих з певною патологією (при

захворюванні шлунка, легень, слинних залоз і інш.). Спеціальні методи

обстеження, що вимагають особливих лікарських навиків і спеціальної

апаратури, використовують в тих випадках, коли для підтвердження

діагнозу необхідно отримати додаткові дані, що дозволять підтвердити чи

виключити певне захворювання.
При опитуванні необхідно вияснити ознаки сухості порожнини рота,

болючості і припухлості в ділянці залоз, солонуватого присмаку в роті,

пов’язаних з вживанням їжі. При підозрі на новоутворення слід

дотримуватися загальних правил збирання анамнезу в таких хворих. При

травмі потрібно вияснити характер загоювання рани в ділянці слинної

залози, тривалість витікання слини з рани, появу припухань і ивалість витікання слини з рани, появу припухань і


колікоподібних болей в ділянці залози (ознаки ретенції слини).
Огляд і пальпація дозволяють визначити стан шкірних покривів в ділянці

слинних залоз, слизової оболонки губ, присінка і порожнини рота, стан

гирл вивідних протоків слинних залоз, наявність припухлості в ділянці

слинної залози і її вивідного протоку, консистенцію і рухомість залози,

характер і кількість секрету, що виділяється.
Приватні методи. До таких методів відносяться - зондування вивідних

протоків, рентгенографія ділянки слинних залоз, дослідження секреторної

функції, якісний аналіз слини (дослідження фізико-хімічних її

властивостей), цитологічне дослідження мазків слини, сіалографія,

пантомосіалографія.

Зондування дозволяє встановити напрямок ходу протока слинної залози,

наявність звуження чи повного зарощення його, наявність в протоці

конкремента і місце його розташування. При зондуванні використовують

спеціальні зонди для слинних протоків чи користуються очними зондами.
Рентгенографію проводять при необхідності встановлення наявності

конкременту чи інородного тіла в слинній залозі і в її протоці. При

дослідженні привушної залози рентгенівські знімки роблять в боковій і

передній прямій проекціях. Для виявлення каменя в привушній протоці

роблять знімки м`яких тканин щічної ділянки внутрішньоротовим методом.

Для рентгенологічного дослідження піднижньощелепової залози позаротові

знімки робляться в прямій і боковій проекціях, а для виявлення каменю

піднижньощелепового протоку - внутрішньоротовий знімок дна порожнини

рота. При підозрі наявності каменю в дистальному відділі

піднижньо-щелепового простору чи залозі слід користуватися проeкцією,

яка запропонована В.С.Коваленко (1964).

Дослідження секреторної функції:

Користуються методом роздільного отримання секрету великих слинних

залоз, застосoвуючи капсули Лешлі-Ющенка-Красногорського. Однак цим

методом важко збирати слину одночасно з двох залоз, з протоків

піднижньощелепових залоз і у випадках розміщення каменю близько до устя

протоку. Існує методика збору секрету слинних залоз за допомогою ватних

кульок певного розміру і маси, які поміщають на устя досліджуваних

залоз, а потім зважують. І.Ф.Ромачева із співавт. розробила спеціальні

канюлі довжиною 85-97 мм, і діаметром 0,8-1 мм. На канюлі для привушної

залози є напайка у вигляді оливи, яка розташовується на відстані 3 мм

від тупого кінця, діаметр оливи 1,6-2 мм. Канюлі слід підбирати

завчасно. Процес примірки канюль є як би підготовкою хворого до

процедури взяття слини. Це знижує вплив емоційного фактору на

слиновиділення. Дослідження проводять зранку натще. Після приймання

хворим всередину 8 крапель 1% розчину пілокарпіну гідрохлориду канюлю

вводять в протік слинної залози на глибину 3-5 мм. Кінець канюлі

опускають в градуйовану пробірку, яку тримає хворий. Необхідно

слідкувати, щоб кінець канюлі не впирався в стінку протоки. Якщо в

процесі обстеження секрет з канюлі не витікає протягом 2-3 хвилин від

початку обстеження, тоді необхідно легко потягнути за канюлю виводячи її оді необхідно легко потягнути за канюлю виводячи її

із протоки на 1-2 мм. Це створює більш благоприємні умови для витікання

секрету на протязі 20 хв з моменту появи краплі секрету (час

відмічають), його збирають в пробірку і визначають кількість.
При всіх захворюваннях слинних залоз цей метод дозволяє встановити

ступень порушення секреторної функції при тій умові, що секрет рідкий і

в ньому відсутні слизові і фіброзні включення, тобто не порушені фізичні


властивості секрету. У практично здорових людей кількість слини, яка

виділяється за 20 хв із навколоушної залози складає 0,9-5,1 мл, частіше

1,1-2,5 мл, з піднижньощелепової залози 0,9-6,8 мл, частіше 1-3 мл. В

практичній роботі рекомендується користуватися параметрами для

навколовушної залози - 1-3 мл, і для піднижньощелепової - 1-4 мл.
Секрецію малих слинних залоз оцінюють з допомогою смужки фільтрувального

паперу певної маси, які зважують після дослідження.
Якісний аналіз секрету.
Колір і прозорість, а також наявність видимих включень визначають в

секреті візуально. Для визначення рН слини використовують рН - метр.

В`язкість визначають на капілярному віскозиметрі, кількість електролітів

слини (натрій, калій, кальцій) методом фотомерії полум`я на

спектрофотометрі. Існують і інші методики дослідження вмісту кальцію.

Визначення білку проводять методом Брандберга-Робертса-Стольнікова чи

методом Лоурі. Розділеня білкових фракцій слини визначають методом

електрофорезу на папері.
Цитологічне дослідження мазків слини.
Краплю секрету, який витікає з канюлі, поміщають на предметне скло, за

прийнятими правилами роблять мазок, фіксують його, забарвлюють за

Романовським - Гімзою і проводять мікроскопію. Для отримання повноцінних

препаратів краплю секрету слід брати всередині забору. При наявності в

секреті комочків і слизово - гнійних включень, слід виготовляти мазки

шляхом розмащування їх між двома предметними склами. При неможливості

одержання краплі секрета з канюлі, матеріал беруть за допомогою ложечки

Фолькмана.
В секреті привушних і піднижньощелепових залоз в нормі виявляються

клітини плоского і циліндричного епітелію, який вистеляє головні і

міждолькові вивідні протоки. На клітинах плоского епітелію часто


розміщуються бактерії.
Сіалографія.
Рентгенографія слинних залоз з штучним контрастуванням дозволяє зробити

висновки про стан протоків і паренхіми залози. В якості контрастної

речовини використовують масляні препарати (йодоліпол, ліпойодол,

йодіпин, йодетіол та інш.). Широко застосовується 76% р-н верогра-фіну і

60% р-н урографіну - контрастні речовини на водній основі, які доцільно

використовувати в тих випадках, коли є великий ризик попадання контрасту

за межі слинної залози (при синдромі Шегрена), і при протипоказаннях до

тривалої затримки йодистих препаратів в протоках слинної залози (у

хворих, яким передбачена променева терапія). Для проведення дослідження

привушних залоз хворого садять в стоматологічне крісло з дещо

запрокинутою головою. Голову фіксують на рівні плечового суглобу лікаря

ікаря

на підголовнику. Кут рота хворого відтягують пальцями лівої руки

допереду і назовні, після чого висушують слизову оболонку і визначають

устя протоку. При дослідженні піднижньощелепових залоз, хворий сідає

опустивши голову так, щоб підборіддя торкалося грудей. При широко

відкритому роті устя протоків добре видно. Після виявлення устя, в нього

вводять конічний зонд на глибину 1 см, потім в розширене зондом устя

протоку вводять канюлю, яку легко виготовити з затупленої і зашліфованої

ін`єкційної голки чи поліетіленової трубки довжиною 8-10 см і діаметром

0,15-0,2 см. Кінець трубочки протягують над полум`ям спиртовки і в

протік вводять з металічним мандреном, який надає зонду пружності, а

потім мандрен витягують. Про правильне введення канюлі чи трубочки

свідчить витікання з неї секрету.
Після введення в протік канюлі чи трубочки до них приєднують шприц з

контрастною речовиною і заповнюють нею протоки залози. Після заповнення


залози йодліпол починає витікати з устя в рот, попри введену канюлю. Щоб

уникнути зайвих контрастних плям на рентгенограмі слід ще до введення

йодоліполу закласти в рот тампони, які всмоктували б залишки контрастної

речовини. Перед рентгенографією всі тампони з роту видаляють. Устя

протоку доцільно закрити зондом-обтуратором, що має концентричні

насічки, з допомогою яких зонд утримується в протоці. При застосовуванні

йодліполу болючість в ділянці залози дещо більша, ніж при викристанні

йодетіола, а при введенні водорозчинних контрастних речовин майже

повністю відсутня. Після закінчення введення контрастної речовини

з`являється припухлість в ділянці досліджуваної залози яка поступово

проходить на протязі 1-3 діб.
Пантомосіалографія - методика рентгенологічного дослідження слинних

залоз, після одночасного контрастування привушних, піднижньощелепних чи

всіх чотирьох залоз з наступною панорамною томографією. Одночасне

дослідження парних залоз дозволяє виявити скрито протікаючі процеси в

парній залозі.
Стереорентгенографія.
Забезпечує просторове об`ємне рентгенівське зображення протоків слинних

залоз і їх розгалужень. Для отримання стереозображення проводять два

рентгенівських знімки під різними кутами до рентгенівської трубки. Дві

рентгенограми дивляться на стереоскопі.
Сіалотомографія.
Метод пошарового рентгенологічного дослідження слинних залоз, після

заповнення їх протоків кортрастною речовиною. Використовується для

визначення розташовування інородних тіл, при новоутворенях залоз.
Сіалографія з прямим збільшенням зображення.
Дозволяє отримати рентгензнімки в боковій чи прямій проекціях з 1 - 2

разовим збільшенням, за рахунок збільшення відстані між залозою і

рентгенівською плівкою.

Електрорентгенографія.
При контрастному дослідженні слинних залоз найбільш інформативна при

діагностиці уражень паренхіми і при слинокам`яній хворобі, так як

порожнини в залозі і кокременти більш чітко видно на

електрорентгенограммі внаслідок крайового ефекту, який є в даній

методиці, аніж при звичайній плівковій рентгенограмі.
Комп`ютерна томографія.

Зображення будови на основі аксіальних проекцій, які перпендикулярні

вісі тіла обстежуваного, з послідуючим кутовим переміщенням системи

детекторів і рентгенівської трубки на 60 - 120 градусів. Цифрова

інформація обробляється на ЕОМ по спеціальному алгоритму, після чого

представляється у вигляді зрізу на екрані чорно-білого чи кольорового

телевізору. Поєднання компютерної томографії з штучним контрастуванням

має велике практичне значення в діагностиці новоутворень привушної

залози.
Радіосіалографія.
Метод заключається в записуванні кривих інтенсивності радіоактивного

випромінювання одночасно над привушними залозами і серцем чи стегном

після в/в введення розчину натрію пертехнетата і дозволяє дати кількісну

характеристику їх функціонального стану.
Сканування слинних залоз.
Метод отримання зображення залоз на папері після в/в введення

радіонуклідного з`єднання за допомогою гаммотопографа (сканера), завдяки

здатності слинних залоз концентрувати з крові і накопичувати

радіонуклідні з`єднання.
Ехосіалографія.
Метод заснований на різному ступені поглинання і відображенні

ультразвуку тканинами слинної залози з різним акустичним опором.
Термовізіографія (теплобачення) слинних залоз.
Дозволяє в дінамиці спостерігати зміни температури різних ділянок

людського тіла, в тому числі і в ділянці слинних залоз. Метод заснований


на різному ступені поглинання інфрачервоного випромінювання тканинами з

різною морфологічною структурою.
Морфологічні методи дослідження.
Діагностичну пункцію проводять голкою діаметром не більше 1 мм і шприцом

об`ємом 20 мл. При дотриманні правил асептики голкою і сухим шприцом

проводять пункцію слинних залоз. В канюлі голки міститься необхдний для

цитологічного дослідження матеріал, який слід зворотним ходом поршня

перенести на скло і зробити тонкий мазок. Пункційна біопсія.
Здійснюють за допомогою спеціального прибору - троакару /Ю.А.Зорин,

Б.Г.Пятницкий, Л.Р.Пеккор/, який дозволяє отримувати матеріал для

гістологічного дослідження.
Незважаючи на доведену цінність ультрасонографії (УСГ) в обстежені поверхневих органів, на даний час УСГ при обстежені патології слинних залоз (СЗ) використовується недостатньо.
Мета. Визначити покази, клінічну цінність, інформативність методу УСГ при патології СЗ.
Клінічні покази.

1. Пухлиноподібний утвір або припухлість в проекції слинних залоз.

2. Диференційна діагностика об’ємних процесів СЗ.

3. Динамічний контроль за перебігом захворювання.

4. Лікувально-діагностичні маніпуляції під контролем УСГ

Захворювання, які можна діагностувати методом УСГ вкладаються в два синдроми:

1. Симптом утвору, який пальпується (неболючий або помірно болючий) в проекції СЗ.

2. Симптом припухлості та ущільнення в проекції СЗ.
Матеріали та методи. За період 2010-2011р.р. було проведено УСГ CЗ 173 пацієнтам з клінічними ознаками припухлості або пухлиноподібного утвору в проекції СЗ. Проведення УСГ виконувалося в два етапи:

І – пошук патологічної ділянки (стандартизація: сканування анатомічних зон в стандартних проекціях);

ІІ – прицільний огляд знайдених змін (поліпроекційність з метою повної інформації про зону зацікавленності).

Результати. За даними УСГ було сформовано 5 груп.

І групу склали 70 пацієнтів з УСГ ознаками внутрішньозалозистої лімфаденопатії, ІІ група – 35 пацієнтів з ознаками сіалолітіазу, ІІІ група – 22 пацієнти з пухлинами СЛ, IVгрупа – 28 пацієнти з сіалоаденітами,

V група – 18 пацієнтів з реактивно-дистрофічними процесами СЗ.

Обстеження виконували на апараті Logiq e, частота трансдюсера 5-12 МГц. Оцінювали розміри симетричних залоз, їх ехогенність, ехоструктуру, зовнішній контур, наявність додаткових включень, васкуляризацію, оточуючі тканини. В 15 випадках виконана діагностична біопсія за клінічними показами.

Внутрішньозалозиста лімфаденопатія (запальні зміни лімфатичних вузлів (ЛВ) привушної залози. Задача УСГ віддеференціювати гострий, хронічний лімфаденіт та запальну (реактивну) гіперплазію ЛВ.

1. Гострий лімфаденіт

- Серозний

- Гнійний (абсцедуючий)

- абсцес привушної залози

- флегмона привушної залози

- Лімфаденіт з періаденітом

2. Хронічний лімфаденіт

3. Запальна гіперплазія ЛВ

Сіалолітіаз. Основні діагностичні моменти:

1. Підтвердження наявності конкременту.

2. Ступінь мінералізації конкременту.

3. Локалізація конкременту.

4. Величина та кількість конкрементів.

5. Стан СЗ.

6. Стан протоків.

7. Стан оточуючих тканин.

Пухлини СЗ. Частота ушкоджень СЗ : привушних залоз – 90%, підщелепових залоз – 5%, малих СЗ – 4,9%, під’язикових СЗ – 0,1%. Найчастіше зустрічається плеоморфна (поліморфна) аденома привушної залози, для якої специфічною УСГ-ознакою є наявність дорзального звукопосилення.

Сіалоаденіти. Для паренхіматозного сіалоаденіту характерно зниження ехогенності, на відміну від інтерстиціального, коли основою УСГ-ознакою є збільшення залози при незміненій ехогенності.

Реактивно-дистрофічні захворювання (сіалози). В більшості випадків сіалози супроводжуються гіперплазією залози (безболісна припухлість) без суттєвої зміни їх ехогенності. Найчастіше уражуються привушні залози.
Висновки. УСГ – це простий, відносно недорогий та неінвазивний метод обстеження СЗ без негативного променевого навантаження, що дозволяє використовувати метод для динамічного спостереження. За характерними УСГ ознаками ми можемо диференціювати хронічні та гострі процеси. Підтвердження наявності та локалізації конкременту дозволяє визначити об’єм хірургічного втручання. Проведення пункційної біопсії під контролем УСГ дозволяє провести морфологічну верифікацію перед оперативним втручанням з приводу пухлин СЗ.