refik.in.ua 1 ... 9 10 11 12 13





Код форми за ЗКУД

Код закладу за ЗКПО





































Міністерство охорони здоров’я




МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма 003/0

Затверджена наказом МОЗ України

26.07.99 № 184

Найменування закладу


МЕДИЧНА КАРТА № ______

СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

Госпіталізація























Відділення_________палата №

Дата

(число, місяць, рік)

(годин, хвилин)

____________________

Виписка (смерть)

























В поточному році з вперше

приводу данної хвороби повторно

госпіталізований всього ____ раз

Проведено ліжко днів___________ Переведений(а) у відділення

(число, місяць, рік)

Група крові ____________ Резус приналежність _____________ RW

(число, місяць, рік)

Підвищена чутливість або непереносимість препарату __________________________________________

(найменування препарату, характер побічної дії)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Прізвище, ім.’я, по батькові ______________________________________________________

____________________________ 2. Стать: Ч – 1; Ж – 1. 3. Вік ________

(число, місяць, рік)

__________________________________________________________________________________________

(повних років, для дітей: до 1 – го року – місяців, до 1 – го місяця – днів)

4. Постійне місце проживання: місто – 1, село – 2 ____________________________________________

(вписати адресу: область, район, населений пункт,

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

телефону; для приїжджих – адресу родичів)

5. Місце роботи, спеціальність або посада _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(для учнів, студентів – місце навчання; для дітей – назву дитячого закладу, школи; для інвалідності ІВВ –так, ні (підкреслити)

6. Ким направлений хворий___________________________________________________________


(найменування лікувального закладу)

7. Госпіталізований(а) в стаціонар: за терміновими показаннями – 1, через _______ годину після

початку захворювання, одержання травми; в плановому порядку 2

8. Діагноз лікувального закладу, який направив хворого __________________________________

__________________________________________________________________________________

9. Діагноз при госпіталізації: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

10. Діагноз клінічний:_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Дата встановлення: _________________________ Лікар _______________________________

(прізвище, підпис)

11. Діагноз заключний ______________________________________________________________

а) основний: _____________________________________________________________________

__________________________________________________________ Код за МКХ - Х



б) ускладнення основного: _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

в) супутній: ______________________________________________________________________



МОЗ України Код форми по ОКУД


_________________________ Код закладу по ОКПО

(назва лікувального закладу) МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма № 066/0

Затверджена наказом МОЗ України

26.07.99 р. № 184
СТАТИСТИЧНА КАРТА ВИБУЛОГО З СТАЦІОНАРУ
1. Дата госпіталізації

(рік, місяць, число)

2. Прізвище, ім’я, по батькові__________________________________________________
3. Стать чол. – 1, жін.- 2 4. Дата народження

(рік, місяць, число)




5. Житель міста, смт. – 1, села – 2 6. Проживає постійно (адреса) ________________

____________________________________________________________________________

(область, район, вулиця, будинок, квартира)

7. Ким направлений хворий (медичний заклад)___________________________________
8. Діагноз при направлені _____________________________________________________
9. Відділення госпіталізації ______________________ 10. Профіль ліжок_________

11. Госпіталізація екстрена – 1, планова - 2

12. Строки госпіталізації (до 6-ти годин – 1; 7 – 12 год. – 2; пізніше 24 год. – 3)
13. Госпіталізація з приводу данного захворювання в данному році вперше – 1,

повторно – 2
14. Результат лікування:

виписаний(а) з одужанням – 1, поліпшенням – 2, погіршенням – 3, без змін – 4,

помер(ла) – 5, переведений(а) в інший лікувальний заклад 6, переведений(а) в

інше відділення – 7, здоровий(а) – 8 (підкреслити)
15. Дата виписки, смерті:

(число, місяць, рік) (час)
16. Проведено ліжко – днів ________________________________





17. Діагноз стаціонару


Основний

Ускладнення

Супутні захворювання




Клінічний заключний

17 а








Патологоанатомічний

17 б











18. В випадку смерті(вказати причину)

І. Безпосередня причина смерті

захворювання або ускладнення основного а) __________________________________________

захворювання

захворювання, яке визвало або обумовило б) __________________________________________

безпосередню причину смерті

основне захворювання вказується останнім в) __________________________________________

ІІ. Інші важливі захворювання, які сприяли смертельному результату, але не пов’язані з захворюванням, які призвели до смерті _______________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

19. Хірургічні операції


Дата, час

Назва операції

Ускладнення

































































<< предыдущая страница   следующая страница >>