refik.in.ua 1 2 3

ЛЕКЦИЯ №6 «ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ (отрубевидный лишай, микроспория, трихофития, микоз стоп, кандидоз кожи)»


После изучения данной темы студент должен:
Иметь представление:


  • об этиологии и патогенезе данных заболеваний;

  • о лабораторных исследованиях при данных заболеваниях.

Знать:

  • классификацию, клинические проявления, особенности течения, диагностику, лечение грибковых заболеваний кожи;

  • комплекс профилактических мероприятий данных заболеваний в детских учреждениях и организованных коллективах;

  • технику безопасности при работе с заразным материалом;


Заболевание кожи, вызываемое грибами, простейшими, червями (гельминтами), членистоногими, носит название паразитарный дерматоз.

Среди паразитарных болезней различают антропонозы (от греч. anthropos — человек, nosos — болезнь), свойственные толь­ко человеку, и зооантропонозы (греч. zoon — животное) — болезни, общие для человека и животных. Возбудителей парази­тарных заболеваний в зависимости от их обитания разделяют на эктопаразитов (локализуются на кожных покровах или внутрикожно) и эндопаразитов (локализуются во внутренних органах и тканях хозяина).

В зависимости от класса возбудителя эти заболевания под­разделяются на несколько групп: грибковые болезни (патогенные грибы), протозойные болезни (простейшие), гельминтозы (пара­зитические черви) и болезни, обусловленные членистоногими (клещи).

Болезни кожи, вызываемые животными паразитами, носят еще название «дерматозоонозы».

Грибы относятся к классу низших растений, образующих нити мицелия и споры, с помощью которых они размножаются и рас­пространяются во внешней среде.

Известно около 100 ООО видов грибов, из которых около 100 могут вызвать заболевания у человека и животных. Грибы, поражающие кожу и ее придатки, называются дерматофитами, а заболевания, обусловленные ими, — дерматомикозами.

В структуре всей кожной заболеваемости дерматомикозы занимают третье место, уступая пиодермитам и дерматитам.


Заражение происходит при контакте человека с больным человеком или животным и при контакте с предметами, содержа­щими элементы гриба.

Диагностика дерматомикозов, помимо клинической картины, основывается на морфологических и культуральных признаках возбудителя. Материал для исследования (чешуйки кожи, ногти, волосы), взятый из пораженных мест, микроскопируют, предва­рительно размягчив его в 10—20% растворе гидроокиси калия (КОН). Окончательная идентификация возбудителей грибковых заболеваний проводится на культурах, выращенных в течение 1—3 нед на среде Сабуро при 20 °С, по морфологическим особен­ностям мицелия и спор.

Далеко не все возбудители грибковых болезней, попадая в организм, способны вызвать заболевание. Возникновение дерматомикозов обусловливается не только активностью возбудителя и состоянием макроорганизма, но также и соответствующими факторами внешней среды:


  • условиями питания,

  • степенью обеспе­ченности организма витаминами,

  • санитарным режимом,

  • гигиени­ческими навыками,

  • благоустройством труда и быта и др.

Таким образом, в патогенезе паразитарных заболеваний медицинскому персоналу необходимо учитывать вид микроорганизма, среду обитания и реакцию макроорганизма.

В основе клинической классификации дерматомикозов лежат следующие признаки: глубина поражения кожи, ответная мест­ная воспалительная реакция организма, контагиозность заболе­вания. В соответствии с этим выделяют 4 группы грибковых заболеваний:

  1. кератомикозы, характеризующиеся паразитированием гри­бов в роговом слое эпидермиса, отсутствием воспалительной реакции и незначительной контагиозностью; придатки кожи при этих заболеваниях не поражаются. К кератомикозам относится отрубевидный (разноцветный) лишай;
  2. дерматофитии, при которых грибы локализуются в эпидер­мисе, вызывая выраженную воспалительную реакцию и поражая придатки кожи. Заболевания отличаются большой контагиоз­ностью и могут сопровождаться аллергическими высыпаниями на отдаленных от первичного очага участках кожи. К этой группе относятся трихофития, микроспория, фавус и микозы стоп;


  3. кандидозы, при которых могут поражаться кожа, слизис­тая оболочка рта, ногти и внутренние органы; возбудители этих заболеваний являются постоянными обитателями (сапрофиты) кожи и слизистых оболочек, но при определенных условиях, приобретая патогенные свойства, могут вызвать поражения;

  4. глубокие микозы — тяжелые грибковые заболевания, при которых в процесс вовлекаются не только кожа и слизистые оболочки, но и мышцы, кости, внутренние органы и нервная система. В нашей стране они встречаются в единичных случаях.

В настоящее время выделяют еще и группу псевдомикозов, возбудители которых по своим биологическим и морфологическим признакам стоят ближе к бактериям, чем к грибам. К этой группе относятся эритразма и актиномикоз.
Отрубевидный разноцветный лишай (pityriasis versicolor).
Харак­теризуется появлением на коже пятен желтовато-розового, светло-или темно-коричневого цвета неправильных очертаний, с отрубе­видный шелушением на поверхности (рис. 52), без воспалитель­ных явлений. Неодинаковая окраска элементов (лат. versicolor — разноцветный) объясняется тем, что культура гриба, развиваю­щегося в эпидермисе, имеет различные цвета и оттенки. Пятна имеют склонность к периферическому росту, иногда сливаются, образуя крупные очаги. При смазывании очагов поражения настойкой йода чешуйки рогового слоя интенсивно поглощают йод и их окраска становится более насыщенной (положительная проба с йодом). Болеют чаще лица молодого возраста. Способ­ствует заболеванию повышенное потоотделение. Заболевание продолжается в течение многих месяцев и лет.

После воздействия ультрафиолетовым излучением и отшелуши­вания рогового слоя эпидермиса на месте пятен возникает вто­ричная лейкодерма, т. е. становится видна нормально пигменти­рованная кожа на фоне загара. Однако полного излечения не происходит, так как возбудитель, проникнув в устье фолликула и размножаясь там, вызывает рецидивы.


Процесс локализуется преимущественно на коже груди, спины, шеи и плеч. Диагноз разноцветного лишая подтверждается нахождением мицелия гриба при микроскопическом исследо­вании в лаборатории.

Лечение. Основной принцип лечения — вызвать отшелу­шивание рогового слоя эпидермиса. Для этой цели можно вос­пользоваться любым средством, вызывающим шелушение: зеле­ным мылом, 2 % спиртовым раствором йода, 3—5 % салицило­вым или резорциновым спиртом.

Можно применять фунгицидные препараты: клотримазол, микосептин, нитрофунгин и т. д. При распространенном пораже­нии применяют 20 % раствор бензилбензоата, лечение по методу проф. М.П.Демьяновича (см. Чесотка). Под влиянием лечения пятна исчезают через 10—12 дней, но однократный курс лечения, как правило, является недостаточным.

Профилактика включает широкий арсенал общих гигиенических процедур: закаливание, регулярные водно-солевые или водно-уксусные обтирания, лечение повышенной потливости. В весеннее время рекомендуется в течение месяца протирать кожу 2 % салициловым спиртом.
Микроспория (microsporia).
Микроспория является самым рас­пространенным грибковым заболеванием у детей в связи с выра­женной контагиозностью инфекции и вирулентностью ее возбуди­телей. Заражение зоофильной микроспорией происходит от боль­ных кошек и собак или через предметы, содержащие споры этого гриба. Инкубационный период длится от 2—3 нед до 2—3 мес. Заболевание поражает гладкую кожу, волосистую часть голо­вы и редко — ногти.

При поражении гладкой кожи пушистым микроспорумом, возникают воспалительные пятна округлых очертаний с валиком по периферии из слившихся мелких узелков, пузырьков и корочек. Центральная часть очага поражения покрыта мелкими чешуйка­ми.

Очаги поражения на коже волосистой части головы представ­лены 1—2 крупными, округлыми, четко отграниченными участка­ми облысения, часто с небольшой воспалительной реакцией и отрубевидным шелушением на поверхности. Все волосы в очагах обломаны на уровне 4—8 мм и видны «чехлы» (состоящие из спор гриба), покрывающие обломанные волосы. Создается впечатление, что волосы в очагах поражения как бы подстриже­ны, в связи с чем это заболевание ранее называлось стригущим лишаем.


Встречается также инфильтративно-нагноительная форма микроспории, характеризующаяся общими расстройствами, лихо­радкой, недомоганием, увеличением регионарных лимфатических узлов, появлением вторичных аллергических высыпаний (микроспориды).

Микроспория, обусловленная антропофильным грибом — ржавым микроспорумом, встречается редко. Заражение происхо­дит от больных людей, через зараженные предметы (расчески, головные уборы и т.д.). Инкубационный период составляет 4— 6 нед. На гладкой коже появляются эритематозно-сквамозные очаги в виде колец, вписанных друг в друга. На волосистой части головы (чаще в краевых зонах) очаги поражения мелкие, склон­ны к слиянию и к переходу на гладкую кожу. Воспалительная реакция и субъективные ощущения в очагах обычно отсутствуют. Кожа слабо шелушится, помимо обломанных на уровне 6—8 мм волос, сохраняются и здоровые.

Диагноз микроспории подтверждается нахождением при мик­роскопическом исследовании мицелия грибов с определенными культуральными свойствами. Важное дифференциально-диагнос­тическое значение имеет зеленое свечение пораженных волос при освещении лампой Вуда. Средние медицинские работники должны широко применять этот люминесцентный метод диагностики при обследовании детей, имевших контакт с больным микроспорией, а также животных, подозреваемых в заражении.

Лампа Вуда представляет собой кварцевую лампу, ультра­фиолетовые лучи которой пропускаются через стекло, импрегнированное солями калия. Обследование проводят в затемненном помещении. Следует помнить, что жирные волосы также могут давать под лампой Вуда желтовато-зеленоватое свечение, поэто­му перед диагностикой во избежание ошибок волосы рекоменду­ется вымыть, удалив мазь.

Течение микроспории без лечения длительное, к периоду полового созревания заболевание исчезает.
Трихофития (trichophytia).

Трихофития вызывается различ­ными видами грибов рода Trichophyton и может поражать любой участок кожного покрова, в том числе и ногти. Заболевание может существовать многие годы, но обычно к периоду полового созревания проходит самопроизвольно. Клинически различают поверхностную и инфильтративно-нагноительную трихофитию.


Поверхностная трихофития вызывается антропофильными грибами. Обычно болеют дети. Инфекция передает­ся при прямом контакте, реже — через предметы, которыми поль­зуется больной (белье, расческа, щетка, головной убор и т. д.). Очень часто источником заражения являются взрослые, страдаю­щие хронической трихофитией. Заболевание очень заразное, особенно среди детей и подростков, и поэтому нередко наблюдает­ся в виде семейных и школьных эпидемий.

На гладкой коже поверхностная трихофития харак­теризуется появлением четко отграниченных округлых или оваль­ных отечных очагов поражения, обладающих тенденцией к пери­ферическому росту. По периферии очагов имеется бордюр из мелких пузырьков, узелков, корочек, в центре — незначительное отрубевидное шелушение.

При локализации процесса на волосистой части головы появляются многочисленные, беспорядочно рассеянные мелкие, величиной от горошины до ногтя, шелушащиеся серовато-белые чешуйки и плешинки. Наряду с довольно большим количеством сохранившихся волос имеются больные волосы — укороченные и обломанные. Такие участки с обломанными волосами производят впечатление как бы выстриженных, чем и объясняется название «стригущий лишай».

В одних случаях волосы (вследствие развития внутри них грибов) обламываются у места выхода их из кожи, имеют вид темных точек, поперечник которых шире, чем у здоровых волос; в других — обламываются на 2—3 мм выше уровня кожи, стано­вятся тусклыми, сероватыми, изогнутыми вследствие потери эластичности. Кожа в очагах поражения обычно несколько воспалена.

Поверхностная трихофития, начавшаяся в детском возрасте, может перейти в хроническую трихофитию взрослых. Болеют преимущественно женщины (около 80 % больных) с дисфункцией желез внутренней секреции (чаще половых), гиповитаминозами А и Е. Хроническая трихофития волосистой части головы отличается микросимптоматикой, отсутствием субъективных ощущений. Чаще всего в затылочной и височной областях обнаруживают едва заметное диффузное или мелкооча­говое шелушение по типу сухой себореи. В этих же местах можно наблюдать мелкие атрофические рубчики и черные точки — пень­ки волос, обломанных в устьях фолликулов. На гладкой коже у больных хронической трихофитией отмечаются розовато-синюшные, слегка шелушащиеся очаги с размытыми, нечеткими границами. Излюбленная локализация процесса — область яго­диц, бедер, ладони, тыл кистей. У '/з больных поражается не­сколько пальцев кистей.


Инфильтративно-нагноительная(или глубо­кая) трихофития вызывается зоофильными грибами и сопровождается интенсивными воспалительными явлениями в виде фолликулитов, перифолликулитов и подкожных узлов, пере­ходящими в нагноение.

Заболевание, как правило, передается от домашних животных (лошади, рогатый скот и др.) и наблюдается главным образом у лиц, ухаживающих за животными. Реже источником зараже­ния является человек (нередко процесс развивается после бритья в парикмахерской).

Заболеванию подвержены как взрослые, так и дети. У взрос­лых процесс чаще локализуется в области бороды и усов и носит название паразитарного сикоза (sycosis parasitaria), у детей — на голове и называется керионом Цельса (греч. kerion — медовые соты). Заболевание обычно начинается с появления пятна поверх­ностной трихофитии. Вскоре на фоне пятен в окружности пора­женных волос развиваются остиофолликулярные гнойнички, которые быстро распространяются на соседние фолликулы; последние, подвергаясь острому гнойному воспалению с образо­ванием массивного перифолликулярного инфильтрата, сливаются между собой в сплошные, возвышающиеся над кожей очаги поражения.

Развитой очаг — это резко отграниченное, округлое, с глад­кой или бугристой поверхностью, довольно значительно возвы­шающееся над уровнем здоровой кожи, багрового цвета опухо­левидное образование, покрытое импетигинозными корками и усеянное сильное расширенными, свободными от волос устьями фолликулов, выделяющих самопроизвольно или при надавлива­нии капли густого гноя.

При ощупывании опухоли в глубине ее обнаруживаются отдельные флюктуирующие узлы, из которых при проколе выде­ляется значительное количество гноя. В гное иногда можно заме­тить обломки пораженных волос. Большинство волос в районе поражения выпадает, сохранившиеся легко извлекаются пинце­том и в корневой части окружены муфтой из стекловидно-пере­рожденных влагалищ волоса.


Очаги издают неприятный, слащавый запах. Количество их обычно немногочисленно, величина различна в среднем до 3—4 см в поперечнике. Отличаясь периферическим ростом, отдельные очаги, сливаясь, могут достигать размеров ладони и даже боль­ше. Субъективные ощущения обычно незначительны.

В некоторых случаях процесс осложняется болезненным увеличением регионарных лимфоузлов с последующим размяг­чением их и вскрытием. У ослабленных и истощенных больных при этом могут наблюдаться повышение температуры тела, головные боли, недомогание и пр. Нередко керион сопровожда­ется появлением на коже аллергических высыпаний — так назы­ваемых трихофитидов.

Глубокая трихофития волосистой кожи лица имеет приблизи­тельно ту же клиническую картину, что и головы, но процесс здесь протекает обычно с более сильной воспалительной реак­цией. Образуются более глубокие и более массивные, резко отграниченные, плотные, насыщенно-красного цвета, бугристые, напоминающие поверхность малины узлы, выделяющие при надавливании из расширенных воронок фолликулов капельки густого гноя. Волосы на поверхности узлов по большей части выпадают, а оставшиеся легко эпилируются.

Вследствие развития острых гнойных фолликулитов и перифол-ликулитов, с гноем которых элиминируются больные волосы и грибы, глубокие трихофитии имеют большую склонность к само­произвольному излечению. Быстрота излечения зависит от остро­ты воспалительного процесса. Обычно процесс завершается через 2—3 мес образованием рубцов и частичной гибелью волос.

Диагноз ставят на основании острого начала заболевания, обнаружения резко ограниченных опухолевидных образований, покрытых импетигинозными корками и усеянных зияющими, расширенными устьями фолликулов, лишенными волос и выде­ляющими при надавливании густой гной. Клинический диагноз в каждом отдельном случае подтверждают микологическим исследованием, включая и посевы на питательных средах. Для анализа лучше брать гной, выделяющийся из фолликулярных отверстий.


следующая страница >>