refik.in.ua 1








ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА





1. Фамилия, имя, отчество
Иванов Иван Иванович

Место для

фотографии













Ф.И.О. не менял (если менял, где и когда)







если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где




2. Число, месяц, год рождения

10. 04.1969 г.

3. Пол

мужской







4. Место рождения
г. Москва










республика, край, область, населенный пункт




5. Место жительства и(или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического проживания

111111, Москва ,







индекс, республика, край, область, населенный пункт,










ул. Ленина, д. 1, корп.1, кв. 1 тел. 111-1111







улица, дом, корпус, квартира, телефон







6.Гражданство

Российская Федерация


Если одновременно имеете гражданство







другого государства, указывается какого именно

не имею








7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации







серия

45 04

номер

271988

выдан

«

16

»

11 2002

года










ОВД «Чертаново-Центральное» г. Москвы к/п 772-014







указать, кем выдан







8. Цель получения заграничного паспорта

для временных выездов за границу








для временных выездов за границу























для проживания за границей (в какой стране)







9.Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное

подчеркнуть).







10.Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или







совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?

не оформлен



















(если да, то по линии какой организации и в каком году)





Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?











не имею










(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)







11.Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?







(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)

не призван, не направлен ( не военнообязанная)







12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?

не осужден (а),










не привлечен (а)







13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?


не уклоняюсь







14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 16

лет.







Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть)







Фамилия, имя, отчество

Число, месяц, год и место рождения










































































15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных

заведениях и военную службу):

Месяц и год

Должность и место работы с указанием

министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск

вооруженных сил

Местонахождение (адрес)

предприятия, учреждения,

организации, войсковой части

поступ-ления

уволь-нения

04.95

06.98

Бескудниковский Филиал-Акционерный

Москва, Бескудниковский







Коммерческий Банк «ИРС», водитель

б-р, д.11-А

06.98

08.98

Акционерное Общество Закрытого Типа

Москва,







Производственная фирма «КСАО»,водитель

ул.Текстильщиков,д. 7

09.98

04.02

Общество с ограниченной ответственностью

Москва,ул. Оборонная,







«С. Юнивесл», водитель

д.7

05.02

02.04

Общество с ограниченной ответственностью

Москва,ул. Оборонная







«Би-юнивесл», водитель

д.7

03.04

02.05

Общество с ограниченной ответственностью

Москва,Грайвороновский







«Альфа Сервис», водитель

1-ый пр., д.2А

03.05

02.06

Общество с ограниченной ответственностью

Москва,ул. 2-ая





«Софт Пластик», водитель

Синичкина, д.9,кв.26

02.06

Н.в.

Общество с ограниченной ответственностью

Москва, ул. Большая







«Премьер Дринкс», менеджер

Грузинская, д.60,стр. 1



















Трудовая книжка АТ- I № 1111111










выдана 16.07.1987 г.






Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность

гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой. Тел.











2008

года









подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового

аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон

М.П.

16. Имею паспорт (заграничный) серии

Не имею

номер




, выданный














года










кем выдан






Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в заявлении или представление поддельных


документов, влечет ответственность, установленную законодательством.












2008

года




(подпись заявителя)

Дата приема документов











2008

года

Регистрационный номер







Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление










Выдан паспорт серии




номер















года

(дата выдачи)




Паспорт получил




(подпись заявителя)