refik.in.ua 1

Министерство здравоохранения Украины


ГУ « Луганский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренней и семейной медицины

Заведующий кафедры: проф. Бурлак Ю.Г.

Преподаватель : Козленко Т.В.



Больной : Рыженко Павел Анатольевич, 60 лет

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II степень, 2 стадия, высокая степень риска.

Сопутствующий : хронический гастрит в стадии ремиссии.

Выполнила : студентка VI курса

6 группы

Кривенко Е.Е.

Луганск 2013

Паспортная часть:

ФИО: Рыженко Павел Анатольвич

Возраст: 60 лет

Профессия: пенсионер

Домашний адрес: г. Луганск, ул.Оборонная д.24,кв.2

Дата поступления : 26.10.2013 год

ЖАЛОБЫ :

На сильные головные боли в височной и лобной области, приступообразного характера, обостряющиеся в вечернее время, купирующиеся приемом ибупрофена; на периодические головокружения; повышение АД до 170/110 мм.рт.ст., ушудшение зрения, на общую слабость.

ANAMNESIS MORBI:

Считает себя больной с 2008 года, когда впервые появились головные боли, ноющего характера, периодические, возникающие преимущественно по вечерам, боли купировались самостоятельно; головокружение ; повышение артериального давления до 140/100 мм.рт.ст. За медицинской помощью больной не обращался, самостоятельно принимал спазмалгон, но-шпу.

Настоящее ухудшение возникло полгода назад с июня 2013 года: появились частые сильные продолжительные головные боли, приступообразного характера, повышение артериального давления до 170/100 мм.рт.ст., периодическое головокружение, ухудшение зрения, общая слабость. С выше перечисленными жалобами больной обратился в больницу по месту жительства и был направлен на стационарное лечение в терапевтическое отделение.


Госпитализирован в плановом порядке для обследования, уточнения диагноза и лечения.
ANAMNESIS VITAE:
Рос и развивался нормально, в психичском и физическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет.

После окончания школы 2 года служил в армии – в противотанковых войсках. После армии работал водителем грузового транспорта в течении 15 лет, затем охранником в охранном агенстве «Геракл» до момента выхода на пенсию.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, хронический гастрит, ОРВИ.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. В контакте с инфекционными больными не был. За пределы края не выезжал.

Вредные привычки: курит, по 1 пачке в сутки, алкоголь употребляет редко.

Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственность: отягощена. Со слов больного мать страдает гипертоноческой болезнью.


Status preasens:
Общее состояние больного средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, телосложение нормостеническое. Рост 185см., вес 83 кг. Температура 36,7С.

Кожные покровы бледнорозового цвета, чистые; слизистые ротовой полости, глотки и склер нормального цвета. Влажность и эластичнось нормальная. Волосяной покров развит умерено, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, исчерченные, неломкие.

Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет.

Лимфатическая система: периферические лифатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система: жалоб нет. Общее развитие умеренное. Тонус мышц нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивные движения не затруднены. Со стороны суставов изменений не выявлено.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Носовое дыхание свободно. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип смешанный. ЧД=20.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой.

При перкуссии - ясный легочный звук.

Аускультация:– прослушивается везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне – ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 85 ударов в минуту, твердый, полный, большой.

При перкуссии обнаружено увеличение левого желудочка сердца.

При аускультации тоны приглушены во всех точках аускультации, акцент второго тона над аортой во втором м/р справо . Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается.

Артериальное давление - 170/110 мм.рт.ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, слегка обложен белым налетом.

Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, видимой перистальтики желудка и кишечника нет..


Пальпация. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, безболезненный.желчный пузырь при пальпации не определяется, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см.

При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного - На сильные головные боли в височной и лобной области, приступообразного характера, обостряющиеся в вечернее время, купирующиеся приемом ибупрофена; на периодические головокружения; повышение АД до 170/110 мм.рт.ст., ушудшение зрения, на общую слабость.

На основании анамнеза заболевания -с 2008 года впервые появились головные боли, ноющего характера, периодические, возникающие преимущественно по вечерам, боли купировались самостоятельно; головокружение ; повышение артериального давления до 140/100 мм.рт.ст. при рабочем давлении 120

80 мм.рт.ст. За медицинской помощью больной не обращался, самостоятельно принимал спазмалгон, но-шпу. Настоящее ухудшение возникло полгода назад, когда с июня 2013 года больной начал отмечать подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст., частые сильные продолжительные головные боли, приступообразного характера, периодическое головокружение, ухудшение зрения, общая слабость.


На основании данных объективного обследования: верхушчный толчок при пальпации усиленный, высокий, шириной 2 см. Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 85 ударов в минуту, твердый, полный, большой.

При перкуссии обнаружено увеличение левого желудочка сердца.

При аускультации тоны приглушены во всех точках аускультации, акцент второго тона над аортой во втором м/р справо . Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается.

Артериальное давление - 170/110 мм.рт.ст.

На основании данных анамнеза жизни - наследственность отягощена - мать болеет гипертонической болезнью.
Можно поставить предварительный диагноз – гипертоническая болезнь II степень, 2 стадия.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:


  1. Общий анализ крови

  2. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, -ГТ, СРБ, фибриноген).

  3. Общий анализ мочи

  4. Анализ кала на я/глист.

  5. Анализ крови на сахар.

  6. ЭКГ

  7. Рентгенография органов грудной полости

  8. ЭГДС.



Данные лабораторных и инструментальных методов

исследования:
Общий анализ крови:
Лейкоциты - 6 000 /мм3

Эритроциты - 5,6 х 106/мм3

Гемоглобин - 130 г/л

Гемотокрит - 43%

СОЭ - 15 мм/ч

Цветовой показатель - 0,95

Общий анализ мочи :
Количество 160мл

Цвет желтый

рН 6

удельный вес 1011

Прозрачность неполная

Белок нет

Сахар нет

Желчные пигменты нет

Уробилин в норме

Лейкоциты единичные в поле зрения
Биохимия крови:
Общий белок - 7,0г% (6-8)

Альбумин - 4,3г% (3,5-5,0)

Общий билирубин - 0,7мг% (0,1-1,0)

Прямой билирубин - 0,2мг% (0-0,3)

тимоловая проба - 2,4ед (0-4)

фібриноген - 9,0мг/мл (6,5-11,0)

АЛТ - 19мг

АСТ - 17мг

Анализ кала на я/глистов – отрицательный.
Анализ крови на сахар – 4,5 ммоль/л.
ЭКГ:

Заключение: ЧСС 85 уд. в 1 мин. Нормальное положение ЭОС; гипертрофия левого желудочка с умеренными изменениями по заднедиафрагмаотной стекнке.
Рентгенография органов грудной полости:

Диафрагма подвижна, синусы свободные, очаговых и инфильтративных изменений в легких нет. Сердце косорасположено, умеренно увеличено. Влево и кзади пульсация средней артерии. Аорта не расширена.

ЭГДС:

Заключение: недостаточность кардии. Патологических изменений со стороны слизистой пищевода, желудка, 12-перстной кишки не выявлено.

Клинический диагноз :

На основании данных предварительного диагноза:

На основании жалоб больного - На сильные головные боли в височной и лобной области, приступообразного характера, обостряющиеся в вечернее время, купирующиеся приемом ибупрофена; на периодические головокружения; повышение АД до 170/110 мм.рт.ст., ушудшение зрения, на общую слабость.


На основании анамнеза заболевания -с 2008 года впервые появились головные боли, ноющего характера, периодические, возникающие преимущественно по вечерам, боли купировались самостоятельно; головокружение ; повышение артериального давления до 140/100 мм.рт.ст. при рабочем давлении 120
80 мм.рт.ст. За медицинской помощью больной не обращался, самостоятельно принимал спазмалгон, но-шпу. Настоящее ухудшение возникло полгода назад, когда с июня 2013 года больной начал отмечать
подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст., частые сильные продолжительные головные боли, приступообразного характера, периодическое головокружение, ухудшение зрения, общая слабость.

На основании данных объективного обследования:

верхушчный толчок при пальпации усиленный, высокий, шириной 2 см. Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 85 ударов в минуту, твердый, полный, большой.

При перкуссии обнаружено увеличение левого желудочка сердца.

При аускультации тоны приглушены во всех точках аускультации, акцент второго тона над аортой во втором м/р справо . Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается.

Артериальное давление - 170/110 мм.рт.ст.

На основании данных анамнеза жизни - наследственность отягощена - мать болеет гипертонической болезнью.

На основании данных лабораторных и инструментальных методов обследования:

ЭКГ:

Заключение: ЧСС 85 уд. в 1 мин. Нормальное положение ЭОС; гипертрофия левого желудочка с умеренными изменениями по заднедиафрагмаотной стекнке.

Рентгенография органов грудной полости:


Диафрагма подвижна, синусы свободные, очаговых и инфильтративных изменений в легких нет. Сердце косорасположено, умеренно увеличено. Влево и кзади пульсация средней артерии. Аорта не расширена.

Можно поставить клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II степень,2 стадия, высокая степень риска.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:


  1. Диета № 5

  2. Селективные B-адреноблокаторы :

Rp.: Metoprololi 0.0025

D.t.d. № 20 in tab.

S. По одной таблетке 2 раз в день.

3. Диуретики:

Rp.: Indapamidi 0.0025

D.t.d. № 20 in tab.

S. По 1 таблетке 1 раз в день.

4. Ингибиторы АПФ:

Rp.: Tab. Enalaprili 0.005

D.t.d. № 20

S. По 1 таблетке 2 раза в день.
5. Блокаторы кальциевых каналов.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ:
Больной Рыженко Павел Анатольевич, 60 лет находится на стационарном лечении в терапевтическом отделении с диагнозом гипертоническая болезнь, II степени, 2 стадии высокая степень риска.

Поступил с жалобами на: сильные головные боли в височной и лобной области, приступообразного характера, обостряющиеся в вечернее время, купирующиеся приемом ибупрофена; на периодические головокружения; повышение АД до 170/110 мм.рт.ст., ушудшение зрения, на общую слабость.

При объективном обследовании: верхушчный толчок при пальпации усиленный, высокий, шириной 2 см. Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 85 ударов в минуту, твердый, полный, большой.


При перкуссии обнаружено увеличение левого желудочка сердца.

При аускультации тоны приглушены во всех точках аускультации, акцент второго тона над аортой во втором м/р справо . Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается.

Артериальное давление - 170/110 мм.рт.ст.

Данные инструментальных методой исследования:

ЭКГ:

Заключение: ЧСС 85 уд. в 1 мин. Нормальное положение ЭОС; гипертрофия левого желудочка с умеренными изменениями по заднедиафрагмаотной стекнке.

Рентгенография органов грудной полости:

Диафрагма подвижна, синусы свободные, очаговых и инфильтративных изменений в легких нет. Сердце косорасположено, умеренно увеличено. Влево и кзади пульсация средней артерии. Аорта не расширена.

Больной принимает лечение:


  1. В-адреноблокаторы – метопролол

  2. Диуретики – индапамид.

  3. Ингибиторы АПФ – эналаприл.

  4. Блокаторы кальциевых каналов.

Состояние больного улучшилось.